Клинические рекомендации при ревматоидном артрите: специфика диагностики, лечения

Ревматоидный артрит — серьезная болезнь, привлекающая внимание докторов разных стран. Отсутствие ясности причин возникновения, тяжесть протекания, сложность исцеления обуславливают важность кооперации докторов в изучении заболевания. Клинические рекомендации разрабатываются ассоциацией ревматологов с целью выработки единой схемы выявления недуга, разработки путей лечения, использования современных лекарств.

Классификация заболевания согласно клиническим рекомендациям

Ревматоидный артрит в условиях клинических рекомендаций описывается как хроническая болезнь. Недуг вызывает аутоиммунный ответ организма — яркое изменение защитной реакции, вызванное неясной причиной. Согласно МКБ 10 проявления ревматоидного артрита закодированы М05-М06 (относятся к классу воспалительных патологий).

Пациентов характеризует тяжелое патологическое состояние, которое протекает по-разному в разных стадиях. Клинические рекомендации рассматривают несколько периодов недуга:

  1. Сверхранний период (до полугода развития болезни).
  2. Ранний период (от полугода до года).
  3. Развернутый период (от года до двух).
  4. Поздний период (от двух лет существования болезни).

Раннее обнаружение заболевания повышает шансы на купирование патологического процесса. Медицинские сотрудники рекомендуют обращаться за помощью сразу после нахождения подозрительных негативных симптомов.

Клиника ревматоидного артрита отмечается следующими проявлениями:

Отличительная черта заболевания — проявление симметричности воспаленных суставов. Например, воспаление на правой ноге сопровождается аналогичным поражением левой конечности. Обратитесь к доктору при симметричных поражениях немедленно!

Обследования больных при помощи рентгена показывают наличие нескольких стадий:

Важное условие правильной классификации — профессионализм медицинских сотрудников. Опытный доктор верно классифицирует болезнь, выделит степень развития недуга, уточнит симптоматику.

Помните — недоверие к доктору затрудняет результативность излечения. При отсутствии контакта с медицинским работником стоит обратиться за исцелением к другому специалисту.

Основные принципы диагностики болезни

Поставить верное медицинское заключение достаточно сложно. Доктора руководствуются следующими принципами диагностики недуга:

  1. Уникальных характеристик болезни не существует. Не стоит ожидать специфических проявлений ревматоидного артрита. Важно осознавать — подозрения доктора обязательно стоит подтвердить достоверными исследованиями (например, рентгенографией, лабораторными методами).
  2. Окончательное медицинское заключение выносится доктором-ревматологом. Терапевт обязательно направляет пациента на ревматологическую консультацию при подозрительных симптомах (длительное ощущение скованности, наличие опухлости сферы сустава).
  3. При сомнениях стоит проводить консилиум специалистов, помогающий поставить верное медицинское заключение.
  4. Важно помнить о необходимости анализа возможности проявления иных болезней. Доктору необходимо изучить все вероятные недуги, обладающие сходным проявлением симптоматики.

Важно! При воспалении сустава не ждите изменений в других суставах! Не затягивайте с обращением к доктору, теряя время. Раннее обращение (желательно до полугода болезни) предоставит шанс на полное сохранение качества жизни больных.

Дифференциальная диагностика патологии, основанная на клинических рекомендациях

Диагностирование доктором ревматоидного артрита по клиническим рекомендациям проводится комплексно по нескольким направлениям. Базой постановки медицинского заключения служат классификационные критерии, описанные в клинических рекомендациях. При осмотре доктора настораживают следующие симптомы:

Поражения суставов сотрудники оценивают по пятибалльной системе. Единица выставляется в ситуации воспаления от 2 до 10 крупных суставов, максимальные 5 баллов получает пациент с множеством воспаленных суставов (не менее 10 крупных суставов, как минимум один мелкий).

Помните — заболевание поражает неспешно. Развитие недуга характеризуется замедленным нарастанием боли в течение нескольких месяцев. Больных радует отсутствие ярких симптомов, но данный симптом — тревожный сигнал для доктора. Обязательно отслеживайте интенсивность негативных симптомов, частоту проявления болей, силу болезненных ощущений.

Инструментальная диагностика позволяет уточнить медицинское заключение, проводя следующие процедуры:

  1. Рентгенография позволяет увидеть изменения в сфере суставов. Доктор рассматривает состояние суставных щелей, анализирует наличие суставных вывихов (подвывихов), изучает плотность костей, видит кисты, диагностирует наличие эрозийного поражения. Исследования применяют для первичного анализа недуга. Далее больным рекомендуется ежегодно повторять данную процедуру обследования.
  2. Магнитно-резонансная томография более чувствительна в сравнении с проведением рентгена. Посредством МРТ выявляются воспалительные процессы в сфере синовиальных оболочек, эрозийные поражения костей, поражения соединительных тканей (окружающих суставы).
  3. Ультразвуковая диагностика позволяет разглядеть патологические изменения в сфере суставов. Медицинский сотрудник способен увидеть эрозии, пораженные участки соединительных тканей, разрастание синовиальной оболочки, наличие патологических выпотов (места скопления жидкости). Результаты ультразвуковой диагностики демонстрируют границы пораженной области, позволяют отследить интенсивность воспаления.

Инструментальные обследования дополняют диагноз. Однако по результатам данной диагностики неправомерно выставлять медицинское заключение. Наличие болезни обязательно должно подтвердиться лабораторными исследованиями!

Большое значение для верного медицинского заключение имеют лабораторные методы:

Анализы АЦЦП и тест на наличие ревматоидного фактора берутся из вены пациента. Рекомендуется обращаться в лабораторию утром, не есть перед сдачей анализов. За сутки до посещения лаборантов недопустимо есть жирную пищу, копченую продукцию. Сыворотка крови способна свернуться, лишив пациента правильных результатов.

Современные тенденции лечения заболевания

Услышав о неизлечимости заболевания, больные чувствуют опустошенность, тревогу, безнадежность. Поддаваться депрессии не стоит — медицинские сотрудники помогут одолеть недуг. Традиционно хронический ревматоидный артрит усмиряют посредством комплексного лечения:

  1. Базисные противовоспалительные препараты помогают купировать воспалительные процессы у больных. Среди лекарств данной категории популярны таблетки Метотрексата. При недостаточной переносимости доктора назначают Лефлуномид. Также допустимо лечение Сульфасалазином. Пациенты оставляют о результативности препаратов золота положительные отзывы.
  2. Нестероидные противовоспалительные препараты существенно облегчают самочувствие больных за счет снижения болевых ощущений. Активно помогают больным Ибупрофен, Кетонал, Диклоберл. Тяжелые ситуации заболевания требуют выписки Кеторолака. Доктор рассматривает каждую ситуацию индивидуально, выбирая оптимальное сочетание лекарственных средств, подходящее определенному больному.
  3. Глюкокортикоиды способствуют подавлению атипичных реакций организма, позволяя погасить симптомы болезни. Активно используются Дексаметазон, Преднизон. Гормональную терапию с особой осторожностью используют при излечении несовершеннолетних, опасаясь нарушить развитие детских организмов. Взрослым пациентам препараты данного ряда выписываются в ситуациях подтверждения отсутствия результатов от предыдущего лечения.

Самое сложное в лечении недуга — подбор эффективных лекарственных средств. Предсказать воздействие препарата на конкретного пациента нельзя. Доктора вынуждены наблюдать за действием лекарства около трех месяцев (минимальное время составляет около месяца). Отсутствие ожидаемого результата вынуждает изменить дозу лекарственных средств либо полностью сменить препарат.

Новым методом в ревматологии признается использование генной инженерии. Данная группа препаратов представляет генно-инженерные разработки, подавляющие атипичные реакции организма.

Надежду на выздоровление больных придают инъекции инфликсимаба. Ремикейд — единственный препарат, содержащий данное вещество. Инфликсимад — синтез человеческого и мышиного ДНК, позволяющий связаться с негативными факторами, нейтрализовать иммунные ответы, погасить атипичные реакции. Конечный результат — устранение ревматоидного артрита. Явные преимущества препарата Ремикейд:

Недостатки применения инфликсимаба в комплексном лечении ревматоидного артрита:

  1. Необходимость нахождения под капельницами (лекарство вводится курсом).
  2. Разнообразие побочных действий (вероятность возникновения тошноты, болей головы, нарушений деятельности сердца, аллергических проявлений, иных негативных реакций).
  3. Крайне высокая цена (за 100 миллиграмм препарата пациентам придется заплатить около 400 долларов).

Отсутствие денежных средств для излечения — не повод грустить. Проводя эксперименты, медицинские сотрудники предлагают пациентам бесплатно излечиться. Существуют возможности попадания в экспериментальные группы, принятия участия в тестировании новых лекарств. Важно следить за новостями, активно изучать современные форумы, подавать заявки для пробных исследований.

Биологические лекарственные средства — еще одна новинка в сфере борьбы с недугом. Основное действие лекарства обусловлено установлением специфических связей с молекулами белка, подавляющих атипичные реакции организма. Клинические рекомендации по ревматоидному артриту выдвигают предложение использовать новые биологические препараты для излечения болезни. Среди данной группы лекарственных средств выделяются:

Использование сразу нескольких биологических лекарств — большая ошибка. Недопустимо считать препараты безвредными, смешивать разные виды, назначать самостоятельное лечение. Лечитесь только под контролем медицинских сотрудников!

Ревматоидный артрит — крайне сложный недуг, требующий тщательного лечения. Окончательное исцеление невозможно, но современные клинические рекомендации позволяют потушить проявления заболевания, минимизировать негативные последствия, позволить пациентам радоваться жизни.

Ревматоидный артрит: лечение

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Лечение ревматоидного артрита проводит ревматолог, поскольку функциональное состояние больных, находящихся под наблюдением врача, лучше, а применение современных методов фармакотерапии ревматоидного артрита требует специальных знаний. Необходимо информировать пациентов о характере заболевания, побочных эффектах применяемых лекарственных средств. При появлении соответствующих симптомов пациент должен немедленно прекратить приём препарата и обратиться к врачу.

При выборе лечения необходимо учитывать факторы риска неблагоприятного прогноза и продолжительность периода между появлением симптомов и началом приёма БПВП.

К факторам неблагоприятного прогноза, обусловливающим необходимость проведения более активного лечения, относят следующие:

При продолжительности заболевания более 6 месяцев лечение должно быть более активным. При выявлении факторов риска неблагоприятного прогноза притри том выбора считают метотрексат (начальная доза 7,5 мг/нед) с быстрым (в течение примерно 3 мес) увеличением дозы до 20 25 мг/нед.

Эффективность лечения ревматоидного артрита оценивают, используя стандартизованные индексы, такие, как критерии улучшения Американской коллегии ревматологов, динамику индекса DAS28 (каждые 3 мес. рекомендации Европейской антиревматической лиги), функциональную способность пациента (HAQ) (каждые 6 мес), прогрессирование деструкции суставов по данным рентгенографии с с использованием методов Шарпа или Ларсена (каждый год).

В настоящее время эффективным считают лечение ревматоидного артрита, позволяющее достичь клинического улучшения не менее чем уровня ACR70 или ремиссии.

Дли того чтобы оценить улучшение по критериям Американской коллегии ревматологов, необходимо учесть следующее.

Количество болезненных суставов (выраженность синовита определяют путём подсчета количества болезненных и количества болезненных и припухших суставов).

АCR20, ACR50, ACR70 указывают на 20, 50 и 70% улучшение перечисленных, по крайней мере, пяти из семи показателей (улучшение первых двух считают обязательным).

Характеристика ремиссии при ревматоидном артрите

По критериям Американской коллегии ревматологов (клиническая ремиссия: сохранение пяти из шести следующих признаков в течение не менее 2 мес).

Хотя спленэктомия приводит к быстрой (в течение нескольких часов) коррекции гематолологических нарушений, в настоящее время её рекомендуют проводить только у пациентов, резистентных к стандартной терапии. Это связано с тем, что у четверти больных наблюдают рецидивирование гранулоцитопении, а у 26-60% пациентов рецидивирование инфекционных осложнений.

Проводить гемотрансфузию не рекомендуют за исключением случаев очень тяжелой анемии, ассоциированной с кардиоваскулярным риском. Эффективность эпоэтина бета (эритропоэтина) не доказана. Его рекомендуют применять только перед хирургическими операциями (при необходимости).

Лечение амилоидоза

Есть данные об определённой клинической эффективности циклофосфамида, хлорамбуцила, ГК и особенно инфликсимаба.

Лечение инфекционных осложнений

Для РА характерно увеличение риска развития инфекционных осложнений с локализацией в костях, суставах, дыхательной системе и мягких тканях. Кроме того, многие препараты, применяемые для лечения заболевания (НПВП, БПВП и особенно ГК), могут увеличивать риск развития инфекционных осложнений. Это диктует необходимость тщательного мониторинга и активного раннего лечения инфекционных осложнений.

Факторами риска развития инфекций при РА считают:

Пациенты С РА очень подвержены развитию септического артрита. К особенностям септического артрита при РА можно отнести поражение нескольких суставов и типичное течение у больных , получающих глюкокортикостероиды.

Лечение кардиоваскулярных осложнений у пациентов с РА (включая недифференцированный артрит) выше риск развития кардиоваскулярных заболеваний (острого ИМ, инсульта), поэтому они должны пройти обследование для оценки риска возникновения данной патологии.

Лечение остеопороза

Остеопороз частое осложнение РА. Остеопороз может быть связан как с воспалительной активностью самого заболевания и нарушением физической активности, так и с лечением, в первую очередь ГК. Профилактику остеопороза необходимо проводить у следующих категорий пациентов:

У пациентов, имеющих факторы риска развития остеопороза и получающих ГК, ежегодно необходимо проводить определение МПК.

Основными препаратами для профилактики и лечения остеопороза, в том числе глюкокортикоидного, считают бисфосфонаты. При непереносимости бисфосфонатов можно применять стронция ранелаг. Кальцитонин (по 200 ME/сут) показан при выраженных болях, связанных с компрессионными переломами позвонков Всем пациентам назначают комбинированную терапию препаратами кальция (по 1.5 мг/сут) и холекальциферола (витамина Д) (по 800 МЕ/сут).

Хирургическое лечение ревматоидного артрита

Хирургическое лечение ревматоидного артрита считают основным методом коррекции функциональных нарушений на поздней стадии болезни. Применение на ранней стадии РА в подавляющем большинстве случаев нецелесообразно ввиду широких возможностей лекарственной терапии. В развернутой стадии болезни необходимость применения хирургического лечения определяют индивидуально при установлении показаний.

Показания к операции

Относительные показания к операции.

Эндопротезирование – основной метод лечения при деформациях тазобедренного и коленного суставов, а также суставов пальцев кисти. Применяют также синовэктомию (в последнее время проводят преимущественно в мелких суставах) и теносиновэктомию. Артроскопическая синовэктомия получает всё большее распространение, однако и отдаленные результаты ещё не изучены. Выполняют резекции костей, артропластику (применяют в основном на суставах стол) Артродез может быть методом выбора при тяжелой деформации голеностопного первого плюснефалангового и лучезапястного суставов.

Что должен знать пациент о лечении ревматоидного артрита?

Ревматоидный артрит – аутоиммунное заболевание. Дли него характерно развитие эрозивного артрита и системное поражение внутренних органов. Симптомы обычно бывают стойкими и в отсутствие лечении неуклонно прогрессируют.

Медикаментозную терапию считают основным методом лечения РА. Это единственный способ, позволяющий затормозить развитие воспалительного процесса и сохранить подвижность в суставах. Другие методы лечения: физиотерапия, диета, ЛФК имеют вспомогательное значение и не способны оказать существенное влияние на течение болезни.

В основе лечения РА лежит применение БПВП. К ним относят большое число разнообразных по химической структуре и фармакологическим свойствам лекарственных средств, таких как метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин и т.д. Их объединяет способность в большей или меньшей степени и за счёт различных механизмов подавлять воспаление и (или) патологическую активацию иммунной системы. Новым методом лечения РА считают применение так называемых биологических агентов. Биологические агенты (не путать с биологически активными добавками) – это белковые молекулы, избирательно воздействующие на отдельные вещества или группы клеток, участвующие в процессе хронического воспаления. К биологическим препаратам относят инфликсимаб, ритуксимаб, адалимумаб.

Ревматоидный артрит лечение обычно начинают с назначения метотрексата или лефлуномида. Биологические агенты (инфликсимаб, адалимумаб и ритуксимаб), как правило, добавляют к этим препаратам при недостаточной эффективности ионотерапии. Быстрый противовоспалительный эффект могут давать ГК. НПВП представляют собой важный компонент лечения РА, поскольку могут уменьшить боль и скованность в суставах. Наиболее часто применяют диклофенак, нимесулид, мелоксикам, кетопрофен, целекоксиб.

Ревматоидный артрит лечение лекарствами может давать очень хорошие результаты, но требует тщательного контроля. Контроль должен проводить квалифицированный специалист-ревматолог и сам пациент. Пациенту необходимо посещать врача не реже чем 1 раз в 3 мес в начале лечения. Помимо осмотра, назначают анализы крови, ежегодно проводят рентгенологическое исследование суставов для оценки течения заболевания. Следует помнить об ограничениях, связанных с лечением на фоне терапии метотрексатом и лефлуномидом не

Примерные сроки нетрудоспособности

Временная нетрудоспособность может наступать при РА с умеренной и высокой активностью и сохраняться на период развития клинического эффекта от медикаментозного лечения. Пациенты теряют трудоспособность и выходят на инвалидность из-на нарушения функций суставов в течение первых 5 лет болезни в 50% случаен. При длительности болезни более 15 лет инвалидами групп I и II признают 80% пациентов.

Раннее активное лечение ревматоидного артрита, включающее применение биологических агентов, позволяет существенно сократить сроки временной нетрудоспособности и количество инвалидизированных пациентов.

[33], [34], [35], [36], [37]

Прогноз

И конце XX в. в среднем около половины пациентов теряли трудоспособность в течение первых 10 лет, к 15-му году болезни примерно 80% пациентов становились инвалидами групп I и II. У больных РА наблюдали уменьшение продолжительности жизни по сравнению с общей популяцией на 5-10 лет. Самыми распространёнными причинами смерти были кардиоваскулярные заболевания (инсульт, острый инфаркт миокарда), возникновение которых связывают с интенсивным развитием атеросклероза и склонностью к тромбозам вследствие хронического иммунного воспаления. Нередко наблюдали летальные исходы по причине вторичного амилоидоза. сопутствующих инфекций (пневмонии, нагноения мягких тканей и др.).

Современное активное лечение, особенно н ранней стадии ревматоидного артрита, позволяет существенно улучшить результаты по сохранению трудоспособности, достичь клинической ремиссии у 40-50% пациентов, довести ожидаемую продолжительность жизни до популяционного уровня.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]

Ювенильный ревматоидный (идиопатический ) артрит

Обычно, артрит, проявляющийся болями, припухлостью, нарушением подвижности суставов – удел взрослых людей. Однако бывает, что на боль в коленных, локтевых суставах, в кистях рук или в стопах жалуется ребенок, тогда это тревожный сигнал: возможно, у ребенка развивается ревматоидный артрит, серьезное системное заболевание.

Ювенильный ревматоидный (идиопатический) артрит – что это за болезнь?

Ювенильный ревматоидный артрит (или Ювенильный идиопатический артрит- название, которое было принято международной лигой против ревматических заболеваний) – это отдельное заболевание, которое отличается от ревматоидного артрита взрослых как клиническими, так и лабораторными особенностями.

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) это системное мультифакторное заболевание: причина его до сих пор неизвестна, однако часто провоцирующим фактором является инфекция, которая, по- видимому, вызывает нарушение иммунной системы организма. Определенную роль играет наследственная предрасположенность: известно, что в тех семьях, где имеются случаи ревматических заболеваний, у детей чаще развивается ювенильный идиопатический артрит.

Ювенильный ревматоидный артрит имеет аутоиммунную природу: в ходе заболевания организм начинает «иммунную атаку» на собственную соединительную ткань. Поражаются преимущественно суставы.

Но поражение суставов – не единственное клиническое проявление ювенильного ревматоидного артрита. Заболевание очень многогранное, с разными проявлениями. Иногда поражаются глаза, вплоть до полной слепоты. При системной форме, когда в процесс вовлекаются внутренние органы, у ребенка развиваются такие симптомы, как сыпь, длительная лихорадка, а суставы при этом могут быть поражены слабо.

Как у ребенка можно заподозрить ревматоидный артрит?

Болезнь может появиться после респираторной инфекции, травмы, вследствие пережитого тяжелого стресса, изредка – после неправильно проведенной вакцинации. В ряде случаев провоцирующих факторов выявить не удается.

Если ребенок жалуется на боль в суставах (или только в одном суставе), и эта боль не проходит в течение 1-2 недель, – это повод обратиться к врачу-ревматологу.

Как диагностируется ревматоидный артрит?

К счастью, достижением последних лет стала быстрая диагностика системных заболеваний. Еще десять лет тому назад ребенок вынужден был обойти много врачей, и диагноз устанавливался уже тогда, когда состояние пациента становится достаточно тяжелым.

Сейчас, чтобы установить диагноз, требуется консультация специалиста – ревматолога и ряд исследований. Как правило требуется от месяца до полутора, чтобы установить ювенильный ревматоидный артрит, в таком случае диагноз считается поставленным своевременно.

При суставной форме ревматоидный артрит устанавливается по клинической картине: если в течение 2-3 недель у ребенка сохраняется боль, отечность, ограничение подвижности в суставах, скорее всего, у него ювенильный ревматоидный артрит.

При системной форме у ребенка наблюдаются симптомы, которые свойственны целому ряду заболеваний, сопровождающихся высокой лихорадкой. Поэтому, как правило, диагноз устанавливается методом исключения, с использованием лабораторных и инструментальных методов в условиях стационара.

Иногда у ребенка развивается кратковременный артрит, чаще после перенесенной вирусной инфекции (послевирусный артрит)– как осложнение после перенесенной инфекции. В этом случае, заболевание несет меньшую угрозу здоровью ребенка и проходит значительно быстрее: за несколько дней, за неделю. С послевирусным артритом, как правило, может справиться ваш участковый педиатр.

Еще одно частое заболевание, сопровождающееся воспалением суставов – это реактивный артрит, который развивается на фоне перенесенной кишечной или урогенитальной инфекции (иерсиниоз, дизентерия, сальмонеллез, хламидиоз.) Для выявления реактивного артрита требуется исследование на маркеры этих инфекций. Лечение с использованием антибиотиков позволит прервать это заболевание.

Иногда, из-за неясности симптомов, участковые педиатры при жалобе на суставы направляют ребенка к ортопеду, хирургу, физиотерапевту. К несчастью, подобная тактика только отнимает у пациента драгоценное время, и назначаемая терапия может только ухудшить его состояние. Важно, чтобы ребенка также как можно скорее посмотрел врач-ревматолог.

Когда ревматоидный артрит лечится в стационаре?

Ребенку показано лечиться в стационаре в одном из трех случаев:

1. У него подозрение на ювенильный ревматоидный артрит, требуется установить диагноз и подобрать терапию;

2. С целью контроля эффективности и безопасности терапии 1 раз в 6-12 месяцев;

3. Для проведения внутривенного лечения высокотехнологичными генно-инженерными биологическими препаратами.

При ревматоидном артрите целесообразна госпитализация, так как необходимо:

Исключить другие опасные заболевания. Иногда при системной форме ревматоидный артрит схож по симптомам с такими тяжелыми заболеваниями, как лейкоз, туберкулез. Наша задача – исключить эти тяжелые заболевания. Для этого проводится полноценное обследование.

Уточнить диагноз. Для этого ребенку придется сдать ряд анализов: кровь на маркеры активности заболевания, ревмапробы, с-реактивный белок, антинуклеарный фактор.

Оценить степень поражений. При суставной форме, в стационаре ребенку быстро сделают УЗИ, рентгенологическое исследование, при необходимости МРТ суставов, в зависимости от формы заболевания.

Обеспечить постоянное наблюдение за состоянием ребенка. Иногда при ревматоидном артрите состояние ребенка очень тяжелое, возникает угроза для его жизни. В такой ситуации необходимо, чтобы 24 часа в сутки рядом с ребенком находился врач, который следит за всеми изменениями его состояния.

Как долго будет проходить лечение?

Как правило, это заболевание требует длительного лечения. Мы используем, как и во всем мире, многоступенчатый метод: начинаем с простой и щадящей терапии, если она не помогает – переходим на следующую ступень, и так до тех пор, пока лечение не даст должного результата.

ЮРА- заболевание аутоиммунное. То есть, иммунная система организма перестает отличать некоторые собственные ткани организма от чужеродных, и начинает против них иммунную агрессию. Задача лечения – подавить эту агрессию.

На первом этапе – используются нестероидные противовоспалительные препараты, хорошо известные не только специалистам ревматологам – ибупрофен, диклофенак , мелоксикам и другие. Эта терапия, как правило проводится на этапе диагностического поиска и при обострении болевого синдрома. Ее назначение – уменьшение боли и других проявлений воспаления. Важно помнить что эти препараты не останавливают развитие заболевания и не предотвращают разрушение суставов, поэтому при ее неэффективности в течение 2-3 месяцев назначаются базисные препараты.

На втором этапе – назначаются базисные препараты – метотрексат или, значительно реже, другие иммуносупессивные препараты- сандиммун неорал, лефлуномид. Метотрексат является «золотым стандартом лечения ЮИА» и наиболее широко используется во всем мире для лечения ЮРА. При относительно нетяжелом течении заболевания и определенных клинических особенностях может быть использован препарат сульфасалазин.

На третьем этапе; при неэффективности метотрексата назначается генно- инженерная биологическая терапия – это препараты, блокирующие главные провоспалительные вещества, лежащие в основе развития заболевания. Терапия очень дорогостоящая и требующая постоянного контроля.

Несколько лет назад практически все аутоиммунные заболевания лечили при помощи гормональной терапии. Сейчас гормоны для лечения ЮРА используют намного реже и способами, позволяющими избежать влияния на развитие организма: при внутривенном и внутрисуставном введении, гормоны выводятся из организма в течение нескольких часов. Длительно и в виде перорально приема гормоны назначаются в исключительных случаях, при угрозе жизни.

Лечение от ревматоидного артрита – дорогостоящее?

Для пациента – нет. У большинства пациентов все лечение проводится в рамках полиса ОМС, пациенты получают все необходимые препараты. В случае тяжелых вариантов заболевания пациенты получают терапию высоких технологий – генно-инженерные препараты, которыми государство также обеспечивает бесплатно.

Можно ли полностью вылечиться от ревматоидного артрита?

Ювенильный ревматоидный артрит – это хроническое заболевание. Однако современная терапия позволяет достичь ремиссии, когда, получая препараты жизнь ребенка не будет ничем ограничена, примерно в трети случаев , при раннем начале современного лечения –есть шанс достигнуть даже безлекарственной ремиссии (то есть, ребенок будет жить полноценной жизнью, не принимая постоянно какие-либо препараты).

Обычно, если в течение двух лет после наступления ремиссии симптомы болезни не возвращается, мы постепенно отменяем поддерживающую терапию. В настоящий момент до 95% детей, у которых диагностирован ревматоидный артрит, избегают инвалидизации (еще 12-15 лет назад не становились инвалидами всего 40% детей).

При благоприятном исходе, после достижения ремиссии заболевания дети смогут танцевать, заниматься спортом и вести полноценный образ жизни. При этом не исключено, что во взрослом состоянии ревматоидный артрит снова даст о себе знать, изменить форму и проявление – поэтому стоит быть внимательными к своему здоровью.

Ревматоидный артрит

РА ревматоидный артрит

1. 2013 Федеральные клинические рекомендации “Ревматоидный артрит” (Ассоциация ревматологов России).

Классификация

Для РА характерно разнообразие вариантов начала заболевания. В большинстве случаев заболевание начинается с полиартрита, реже с моно-и олигоартрита, иногда проявления артрита могут быть выражены умеренно, а преобладают артралгии, утренняя скованность в суставах, ухудшение общего состояния, слабость, похудание, субфебрильная температура, лимфаденопатия, которые могут предшествовать клинически выраженному поражению суставов.

Среди пациентов с впервые возникшим воспалительным заболеванием суставов выделяют:

При наличии классической клинической картины, особенно при типичном поражении кисти, диагноз РА не представляет затруднений. Проблемы ранней диагностики РА состоят в следующем:

Наиболее сложна в диагностическом плане группа больных с НПА, поскольку эти пациенты для верификации диагноза требуют динамического наблюдения и повторных обследований. Исходя из клинической практики, все пациенты с РА и подозрением на РА подразделяются на следующие диагностические группы (в скобках указаны соответствующие коды МКБ10):

В связи с тем, что диагноз РА должен быть верифицирован специалистом-ревматологом, ключевым фактором при ранней диагностике является как можно более раннее направление больного к ревматологу. Для врачей общей практики рекомендуется применение Критериев клинического подозрения на РА EULAR с целью отбора пациентов на консультацию ревматолога (в модификации):

2.5. Клиническая классификация РА

Классификация ревматоидного артрита

(принята на заседании Пленума Ассоциации ревматологов России 30 сентября 2007 г.)

Основной диагноз
Клиническая стадия
Активность болезни
Внесуставные (системные) проявления
Инструментальная характеристика

I – околосуставной остеопороз

II – остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии

III – признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подвывихи в суставах

IV – признаки предыдущей стадии + костный анкилоз

Дополнительная иммунологическая характеристика – антицитруллиновые антитела
Функциональный класс

I – полностью сохранены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность

II – сохранены: самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена: непрофессиональная деятельность

III – сохранено: самообслуживание, ограничены: непрофессиональная и профессиональная деятельность

IV – ограничены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность

Осложнения

Комментарии к Классификации РА

К рубрике «Основной диагноз»:

Серопозитивность и серонегативность определяется по тесту на ревматоидный фактор, который должен быть проведен с использованием достоверного количественного или полуколичественного теста (латекс-тест, иммуноферментный метод, иммунонефелометрический метод).

К рубрике «Активность болезни»

а) В качестве базового метода оценки активности рекомендуется применять индекс DAS28.

Формула для вычисления DAS28:

DAS28 = 0,56ÖЧБС+0,28ÖЧПС+0,70lnСОЭ+0,014ООСЗ

где ЧБС – число болезненных суставов, ЧПС – число припухших суставов из следующих 28: плечевые, локтевые, лучезапястные, пястнофаланговые, проксимальные межфаланговые, коленные,

СОЭ – скорость оседания эритроцитов по методу Вестергрена,

ООСЗ – общая оценка больным состояния здоровья в мм по 100 миллиметровой визуальной аналоговой шкале

б) Допустимо использование других методов подсчета активности, для которых доказана хорошая сопоставимость с DAS28

К рубрике «Инструментальная характеристика»

Развернутая характеристика рентгенологических стадий:

1 стадия. Небольшой околосуставной остеопороз. Единичные кистовидные просветления костной ткани. Незначительное сужение суставных щелей в отдельных суставах.

2 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Единичные эрозии суставных поверхностей (1-4). Небольшие деформации костей.

3 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Множественые эрозии суставных поверхностей (5 и более). Множественные выраженные деформации костей. Подвывихи и вывихи суставов.

4 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной (распространённый) остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Множественые эрозии костей и суставных поверхностей. Множественные выраженные деформации костей. Подвывихи и вывихи суставов. Единичные (множественные) костные анкилозы. Субхондральный остеосклероз. Остеофиты на краях суставных поверхностей.

Клинические рекомендации при ревматоидном артрите: специфика диагностики, лечения

Клинические рекомендации при ревматоидном артрите: специфика диагностики, лечения

Классификация заболевания согласно клиническим рекомендациям

Клиника ревматоидного артрита отмечается следующими проявлениями:

Обследования больных при помощи рентгена показывают наличие нескольких стадий:

Основные принципы диагностики болезни

Поставить верное медицинское заключение достаточно сложно. Доктора руководствуются следующими принципами диагностики недуга:

Дифференциальная диагностика патологии, основанная на клинических рекомендациях

Инструментальная диагностика позволяет уточнить медицинское заключение, проводя следующие процедуры:

Большое значение для верного медицинского заключение имеют лабораторные методы:

Современные тенденции лечения заболевания

Недостатки применения инфликсимаба в комплексном лечении ревматоидного артрита:

Ревматоидный артрит

Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия)

Выставка «Здравоохранение»

15-17 мая, Алматы, Атакент

Бесплатный билет по промо-коду KIHE19MEDE
Международная выставка «Здравоохранение»

15-17 мая, Алматы, Атакент

Бесплатный билет по промо-коду KIHE19MEDE

Общая информация

Краткое описание

Общероссийская общественная организация Ассоциация ревматологов России

Федеральные клинические рекомендации «Ревматоидный артрит»

Классификация

Клиническая классификация РА

Классификация ревматоидного артрита (принята на заседании Пленума Ассоциации ревматологов России 30 сентября 2007 г.)

3. Активность болезни:
1. 0 = ремиссия (DAS28 5,1)

Комментарии к Классификации РА:

б) Допустимо использование других методов подсчета активности, для которых доказана хорошая сопоставимость с DAS28

Примеры формулировки клинических диагнозов:

· Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0), ранняя стадия, активность III, неэрозивный (рентгенологическая стадия I), АЦЦП (+), ФК I.

Диагностика

Диагностические критерии и дифференциальная диагностика РА

Таблица 1. Классификационные критерии РА ACR/EULAR 2010г.

Баллы
A. Клинические признаки поражения суставов (припухлость и/или болезненность при объективном исследовании) (0-5 баллов)
1 крупный сустав
-2-10 крупных суставов
— 1-3 мелких сустава (крупные суставы не учитываются)
— 4-10 мелких суставов (крупные суставы не учитываются)
— >10 суставов (как минимум 1 мелкий сустав)

Таблица 2. Категории суставов в критериях РА ACR/EULAR 2010г.

4. РА не начинается с поражения дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп; проксимальных межфаланговых суставов стоп

5. Костные анкилозы при РА выявляются только в межзапястных суставах; 2-5-х запястно-пястных суставах и, реже, в суставах предплюсны.

Для определения рентгенологической стадии используются модифицированная классификация РА по Штейнброкеру:

I стадия — околосуставной остеопороз; единичные кисты

II стадия — околосуставной остеопороз; множественные кисты; сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии (1-4);

III стадия – симптомы II стадии + множественные эрозии (5 и более) + вывихи или подвывихи в суставах;

IV стадия — симптомы III стадии + костный анкилоз.

Форма заболевания: неэрозивная; эрозивная.

Особенности течения РА в плане динамики развития рентгенологических изменений:

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

– 0 = ремиссия (DAS28 5,1)

Таблица 3. Оценка ответа на терапию по индексу DAS28

Уменьшение DAS 28>1,20,6-1,2
Конечное значение
DAS 28
Хороший эффектУдовлетворительный эффектБез эффекта
3,2-5,1Удовлетворительный эффектУдовлетворительный эффектБез эффекта
>5,1Удовлетворительный эффектБез эффектаБез эффекта

Формула для вычисления CDAI:

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Пройти лечение в Корее, Турции, Израиле, Германии и других странах

Выбрать иностранную клинику
Бесплатная консультация по лечению за рубежом! Оставьте заявку ниже

Получить консультацию по медтуризму

Лечение РА

Общие рекомендации

Информация

Информация

Методология

Рейтинговая схема для оценки значимости публикации

РКИ – рандомизированные клинические испытания

Экономический анализ:
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Лечение ревматоидного артрита клинические рекомендации

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?

Суть заболевания

Цели лечения

Диагностика

Помимо учета клиники важно выполнить следующие лабораторные исследования, входящие в протокол диагностики:

Клинические признаки поражения суставов (припухлость и/или болезненность при объективном осмотре):

Тесты на ревматоидный фактор и антицитруллиновые антитела:

Острофазовые белки (СОЭ и СРБ):

Общие рекомендации по лечению

К лечению РА необходимо подходить комплексно, используя как лекарственные препараты, так и немедикаментозные методы терапии.

Обязательна лечебная физкультура, минимум 3 раза в неделю. Комплекс упражнений подбирается индивидуально.

Рекомендуется использовать специальные ортопедические приспособления (стельки, корсеты, шины и т. д.) при необходимости.

Стандартная терапия

Основные характеристики БПВП:

Метотрексат

Существуют таблетированные и инъекционные формы препарата. Уколы назначаются пациентам с патологией пищеварительного тракта.

Прием Метотрексата обязательно должен сопровождаться приемом фолиевой кислоты в дозе не менее 5 мг.

Лефлуномид

Проивопоказания: гиперчувствительность и беременность.

В ходе многочисленных клинических испытаний было доказано положительное течение, достижение стойкой и продолжительной ремиссии.

Сульфасалазин

К побочным эффектам от базисной терапии можно отнести:

Зачастую к применению ГКС приходят при наличии резистентного к базисной терапии высокими дозами артрита.

Протокол лечения ревматоидного артрита: за и против

Все «за» и «против»

И что же такого в этом международном протоколе лечения ревматоидного артрита?

Препараты нестероидного противовоспалительного ряда.

Препараты системной энзимотерапии.

Как понять, что уже хватит? Критерии эффективности терапии

  1. Утренняя скованность не превышает 15 минут.
  2. Отсутствует слабость.
  3. Отсутствует боль в суставах.
  4. Отсутствует пальпаторная болезненность суставов.
  5. Нет припухлости вокруг суставов.
  6. СОЭ (скорость оседания эритроцитов) не превышает 20-30 мм/час.

Наличие 5 и более критериев является свидетельством перехода процесса в стадию ремиссии ревматоидного артрита.

Ревматоидный артрит по клиническим рекомендациям.

Основные принципы диагностики

В целом, исходя из клинических рекомендаций, диагностика недуга складывается из следующих этапов:

Дифференциальная диагностика ревматоидной патологии, основанная на клинических рекомендациях.

Современные тенденции в лечении ревматоидного артрита

В клинических рекомендациях выделяют основные лечебные группы препаратов:

Роль заболевания в современном обществе

Заключение

Клинические рекомендации Ревматоидный артрит Сокращённый вариант

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Профессиональные ассоциации:

Ассоциация ревматологов России

Оглавление

1. Краткая информация

1.1 Определение

1.2 Этиология и патогенез

Многофакторная этиологии болезни, развитие которой обусловлено взаимодействием генетических и средовых факторов.

Предположительный патогенез РА:

1.3 Эпидемиология

Распространённость РА у взрослых 0.5 — 2%.

В РФ зарегистрировано около 300 тысяч пациентов.

По данным Российского эпидемиологического исследования РА страдает около 0.61% от общей популяции.

Соотношение женщин к мужчинам — 3:1.

Пик заболеваемости в 40–55 лет.

В первых 3-5 лет болезни у половины стойкая потеря трудоспособности.

1.4 Кодирование по МКБ-10

Серопозитивный ревматоидный артрит (M05)

M05.0 Синдром Фелти

M05.1 — Ревматоидная болезнь легкого (j99.0)

M05.2 — Ревматоидный васкулит

M05.3 — Ревматоидный артрит с вовлечением др. органов и

Ревматоидный артрит: проявление заболевания, причины, лечение

Причины возникновения, виды

Существует несколько форм ревматоидного артрита. Классификация заболевания проводится по таким критериям:

Характер течения:

Тип поражения (виды):

Место возникновения патологических процессов, формы заболевания:

Скорость развития:

Особенности проявления

Заболевание проявляется по-разному. Клиническая картина ревматоидного артрита зависит от:

При скрытом течении болезни у пациента появляются жалобы на:

На данной схеме изображены два сустава — здоровый и поврежденный. Ознакомьтесь внимательно.

Пищеварительная. Сопутствующие симптомы артрита:

Сердечно-сосудистая:

Мочевыводящая. Признаки прогрессирующего ревматоидного артрита:

Нервная. Для ревматоидного артрита характерно:

Кроветворная:

Дыхательная. Проявления системного аутоиммунного заболевания:

Зрительная:

Как выявить ревматоидный артрит: клинические рекомендации

Лабораторные. К таковым относятся:

Инструментальные. При подозрении на ревматоидный артрит назначаются:

Лечение при ревматоидном артрите: клинические рекомендации

Немедикаментозное лечение ревматоидного артрита включает:

При осложненном течении болезни прибегают к операции. Показания к неотложному хирургическому вмешательству:

Ревматоидные узелки – причины, симптомы, методы диагностики, лечение, фото

Ревматоидный артрит (РА) — хроническое прогрессирующее аутоиммунное воспалительное заболевание с полисуставным характером поражения, причина заболевания неизвестна. Заболевание характеризуется разрушением суставных поверхностей костей и инвалидизацией пациентов, зачастую оно сопровождается и внесуставными поражениями. Серологическими признаками РА является наличие в крови ревматоидного фактора и анти-филаггриновых антител.

Заболеваемость РА составляет примерно 1% среди взрослого населения. Заболевание может начаться в любом возрасте, однако, наиболее часто — в возрасте 35-55 лет. Соотношение между женщинами и мужчинами составляет 3:1. Часто наблюдается семейный характер заболевания. У 50% пациентов обнаруживается тканевой антиген HLA-Dr4. Наряду с генетическими причинами важную роль в развитии заболевания играют и внешние факторы.

Для диагностики РА используются критерии, принятые Американской ассоциацией ревматологов (ARA). В упрощенном варианте они выглядят следующим образом:
1) утренняя скованность в суставах (продолжающаяся минимум один час в течение более шести недель),
2) наличие артрита (с поражением как минимум трех групп суставов и продолжающегося более шести недель),
3) артрит суставов кистей (длящийся более шести недель),
4) симметричное поражение суставов, продолжающееся более шести недель,
5) наличие ревматоидных узелков,
6) повышенное количество ревматоидного фактора в сыворотке крови,
7) рентгенологические изменения (краевые эрозии или полосатый остеопороз).

Диагноз РА считается достоверным, если имеется, по крайней мере, четыре из вышеперечисленных критериев.

В зависимости от выраженности анатомо-функциональных нарушений, выделяют четыре стадии заболевания (по Штейнброкеру).

Анатомически выделяют следующие стадии: 1) начальная, 2) умеренно выраженных изменений, 3) выраженных изменений, 4) заключительная.

У одного и того же пациента одновременно могут присутствовать различные стадии изменений суставов.

Ранняя стадия РА у женщины: типичные симметричные деформации кистей и стоп, легкая отечность обоих коленных суставов. Подозрение на наличие РА в ранней стадии, веретеновидный отек пальцев кисти (а); при рентгенографии определяется полосовидная периартикулярная атрофия костной ткани фаланг (б). Признаки тяжелого течения РА. Эта женщина страдает РА в течение 20 лет. Обратите внимание на изменение формы лица вследствие длительного приема кортикостероидов, типичные деформации кистей и стоп. Умеренно выраженные типичные деформации кисти. Отек и синовит пястно-фаланговых (ПФС), проксимальных межфаланговых (ПМФС) и лучезапястного сустава, легкая локтевая девиация пальцев (а). Атрофия мышц кисти (б). Синовиит лучелоктевого сочленения, сухожилие локтевого разгибателя запястья соскальзывает в ладонном направлении, а головка локтевой кости смещается в тыльную сторону (а). Ее легко можно вернуть в нормальное положение, надавив на нее пальцем, однако, по прекращении давления головка вновь возвращается в положение подвывиха: симптом «клавиши» (б). Тяжелая двусторонняя деформация кистей и лучезапястных суставов. Типичная деформация пальцев в виде лебединой шеи: ПМФС в положении разгибания, дистальные межфаланговые суставы (ДМФС) в положении сгибания. Указательный палец деформирован в форме пуговичной петли: ПМФС в положении сгибания, ДМФС в положении разгибания. Подвывих в ПФС (а). Деформация всех суставов кистей называется мутилирующей формой заболевания (б). Так называемый «сколиоз» кистей, локтевая девиация в лучезапястных суставах. Рентгенологические проявления умеренно выраженных и выраженных изменений суставов при РА. Разрушение эпифиза локтевой кости, уменьшение ширины суставных щелей лучезапястного и межзапястных суставов (а). Заключительная стадия заболевания—анкилоз лучезапястного сустава, кости запястья срастаются друг с другом, образуя единую запястную кость (os carpi) (б). Поздняя стадия деформации лучезапястного сустава, смещение кисти в ладонную сторону, разрыв сухожилий разгибателей пальцев (симптом «упавших пальцев»). Запястье смещено в ладонную сторону ниже уровня лучевой кости. Теносиновиит сухожилий разгибателей (а). Интраоперационная картина. Гипертрофированная синовиальная оболочка проникает в сухожилия (б). Ткань гипертрофированной синовиальной оболочки и содержащиеся в ней ферменты повреждают связки и сухожилия и расслаивают их. Таков механизм развития деформаций суставов, возникновения подвывихов и разрывов сухожилий. Ранний диагностический признак РА — краевая эрозия в области головки I плюсневой кости. На другой стопе — спонтанный анкилоз I плюсне-фалангового сустава. У одного и того же пациента могут одновременно иметь место различные рентгенологические стадии заболевания. Хронический бурсит, синовиит плюснефаланговых суставов (ПФС) вызывает отек на подошвенной поверхности стопы в области опущенных головок плюсневых костей, приводя к развитию выраженной метатарзалгии. Тяжелая деформация переднего отдела стопы и плоскостопие. Вальгусная деформация первых пальцев, молоткообразная деформация пальцев, разрушение ПФС и плоскостопие. Наружная девиация пальцев (а). Рентгенография подтверждает наружную девиацию пальцев, разрушение ПФС и эрозии суставных концов костей (б). Для РА характерны гиперпигментация кожи или наоборот, исчезновение пигментации. Атрофия кожи развивается вследствие самого заболевания либо на фоне лечения глюкокортикоидами. Вследствие развития васкулита могут формироваться язвы на коже; на фото виден рубец после заживления язвы, тяжелая деформация передних отделов стоп, вальгусная деформация заднего отдела стопы вследствие поражения подтаранного сустава (а). На рентгенограмме видны тяжелые подвывихи и вывихи в ПФС и ПМФС пальцев стоп (б). Типичная локализация ревматоидных узелков: в области локтевого отростка (а) и ахиллова сухожилия (б). Узелки появляются в основном под кожей на разгибательной поверхности конечностей в областях, подвергающихся давлению. Их размер может варьировать от рисового зернышка до величины грецкого ореха. Иногда они дренируются наружу, инфицируются, что тяжело поддается лечению (свищевой ревматизм). Микроскопическая картина ревматоидного узелка имеет диагностическое значение. Центральная зона некроза окружена широким ободком из гистиоцитов. Остеопороз, вызванный основным заболеванием, терапией глюкокортикоидами и снижением активности пациента, приводит к вторичной протрузии тазобедренного сустава и окончательному истончению стенки вертлужной впадины. Справа развился некроз головки бедра (обратите внимание на компрессию и деформацию головки бедра), это может быть результатом терапии глюкокортикоидами и/или васкулита. Перелом Милкмана большеберцовой и малоберцовой кости и вальгусная деформация коленного сустава (а) — оба состояния часто встречаются при РА. Интраоперационная картина: выраженная гипертрофия синовиальной оболочки, которая заполняет собой межмыщелковое пространство и образует паннус на суставной поверхности мыщелка (стрелка) (б). Паннус разрушает хрящевую поверхность мыщелка как механически, так и за счет своей ферментативной активности. Высокое внутрисуставное давление вызывает растяжение капсулы сустава, сопровождающееся болевым синдромом, нестабильность сустава и рефлекторную мышечную атрофию. Рентгенограмма (а) и МР-скан (б) в ранней стадии РА. Начальные явления синовита атланто-аксиального сочленения и умеренный подвывих. При МРТ определяются нормальные размеры ликворного пространства вокруг спинного мозга, поражение спинного мозга отсутствует. Рентгенограмма (а) и МР-скан (б) в поздней стадии РА. Выраженный синовиит и подвывих в атланто-аксиальном сочленении, вывих (дорзо-краниальное смещение), компрессия спинного мозга. Причиной внезапной смерти больных РА часто становится компрессия спинного мозга зубовидным отростком второго шейного позвонка. Если расстояние между задней стенкой зубовидного отростка и передней стенкой задней дуги атланта становится равным 14 мм или менее, необходимо оперативное лечение независимо от неврологического статуса пациента. Неврологические изменения, как правило, необратимы.

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.7.2020

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит – ревматический процесс, характеризующийся эрозивно-деструктивными поражениями преимущественно периферических мелких суставов. Суставные признаки ревматоидного артрита включают симметричное вовлечение суставов стоп и кистей, их деформирующие изменения. К внесуставным системным проявлениям относятся серозиты, подкожные узелки, лимфаденопатия, васкулиты, периферическая нейропатия. Диагностика включает оценку клинических, биохимических, рентгенологических маркеров. Лечение ревматоидного артрита требует длительных курсов НПВП, кортикостероидов, базисных средств, иногда – хирургического восстановления суставов. Заболевание часто приводит к инвалидности.

МКБ-10

Общие сведения

Ревматоидный артрит (РА) – иммуновоспалительное поражение соединительной ткани, протекающее с суставной и внесуставной симптоматикой. Заболеваемость в популяции составляет около 1%, при этом среди женщин РА встречается в 2,5 раза чаще, чем среди мужчин. Пик развития патологии приходится на возраст от 40 до 50 лет. Ревматоидный артрит протекает хронически, а изменения суставов неуклонно прогрессируют, неизбежно приводя к инвалидности через 10-20 лет.

Причины РА

Причины, обусловливающие развитие ревматоидного артрита, достоверно не установлены. Определена наследственная природа нарушений иммунологических ответов и роль инфекционных этиофакторов (вируса Эпштейн-Барра, ретровируса, цитомегаловируса, микоплазмы, вируса герпеса, краснухи и др.).

Основу патогенеза ревматоидного артрита составляют аутоиммунные реакции, развивающиеся в ответ на действие неизвестных этиологических факторов. Эти реакции проявляются цепочкой взаимосвязанных изменений – воспалением синовиальной мембраны (синовитом), формированием грануляционной ткани (паннуса), ее разрастанием и проникновением в хрящевые структуры с разрушением последних. Исходом ревматоидного артрита служит развитие анкилоза, хронического воспаления параартикулярных тканей, контрактуры, деформации, подвывихи суставов.

Классификация

По клинико-анатомическим особенностям различают формы ревматоидного артрита:

По иммунологическим характеристикам выделяют серопозитивные варианты ревматоидного артрита и серонегативные, которые различаются выявлением или отсутствием ревматоидного фактора в сыворотке и суставной жидкости.

Динамика течения ревматоидного артрита может быть различной. Стремительно прогрессирующему варианту свойственна высокая активность: эрозирование костных тканей, деформирование суставов, системные поражения в течение 1-го года заболевания. Медленно развивающийся ревматоидный артрит даже многие годы спустя не вызывает грубых морфологических и функциональных изменений суставов, протекает без системного вовлечения.

По активности клинико-морфологических изменений дифференцируют три степени ревматоидного артрита.

По степени нарушения опорных функций при ревматоидном артрите различают стадии ФН I, ФН II и ФН III.

  1. Функциональные нарушения I ст. характеризуются минимальными двигательными ограничениями с сохранением профессиональной пригодности.
  2. На стадии ФН II подвижность суставов снижена резко, развитие стойких контрактур ограничивает самообслуживание и ведет к утрате работоспособности.
  3. Стадия ФН III ревматоидного артрита определяется тугоподвижностью или тотальной неподвижностью суставов, потерей возможности самообслуживания и необходимостью постоянного ухода за таким пациентом.

Симптомы ревматоидного артрита

Суставные проявления

Доминирующим в клинике ревматоидного артрита является суставной синдром (артрит) с характерным двусторонним симметричным вовлечением суставов. На продромальном этапе отмечается усталость, периодические артралгии, астения, потливость, субфебрилитет, утренняя скованность. Дебют ревматоидного артрита обычно связывается пациентами со сменой метеофакторов, сезонов года (осени, весны), физиологических периодов (пубертатного, послеродового, климактерического). Провоцирующей причиной ревматоидного артрита может служить инфекция, охлаждение, стресс, травма и др.

При остром и подостром дебюте ревматоидного артрита наблюдается лихорадка, резкая миалгия и артралгия; при малозаметном прогрессировании – изменения нарастают длительно и не сопровождаются существенными функциональными нарушениями. Для клиники ревматоидного артрита типично вовлечение суставов стоп и кистей, запястий, коленных и локтевых суставов; в отдельных случаях поражение касается тазобедренных, плечевых и суставов позвоночника.

Объективные изменения при ревматоидном артрите включают скопление внутрисуставного экссудата, отечность, резкую пальпаторную болезненность, двигательные ограничения, локальную гиперемию и гипертермию кожи. Прогрессирование ревматоидного артрита ведет к фиброзированию синовиальной мембраны и периартикулярных тканей и, как следствие, к развитию деформирования суставов, контрактур, подвывихов. В исходе ревматоидного артрита наступает анкилозирование и обездвиженность суставов.

При поражении синовиальных влагалищ сухожилий кисти – теносиновите нередко развивается синдром запястного канала, патогенетическую основу которого составляет невропатия срединного нерва в результате его сдавления. При этом отмечается парестезия, снижение чувствительности и подвижности среднего, указательного и большого пальцев кисти; боль, распространяющаяся на все предплечье.

Внесуставные поражения

Развитие внесуставных (системных) проявлений более характерно для серопозитивной формы ревматоидного артрита тяжелого длительного течения. Поражение мускулатуры (межкостной, гипотенара и тенара, разгибателей предплечья, прямой бедренной, ягодичной) проявляется атрофией, снижением мышечной силы и тонуса, очаговым миозитом. При вовлечении в ревматоидный артрит кожных покровов и мягких тканей появляется сухость и истонченность эпидермиса, геморрагии; могут возникать мелклочаговые некрозы подногтевой области, приводящие к гангрене дистальных фаланг. Нарушение кровоснабжения ногтевых пластин ведет к их ломкости, исчерченности и дегенерации.

Типичными признаками ревматоидного артрита служат подкожно расположенные соединительнотканные узелки диаметром 0,5-2 см. Для ревматоидных узелков характерна округлая форма, плотная консистенция, подвижность, безболезненность, реже – неподвижность вследствие спаянности с апоневрозом. Эти образования могут носить единичный или множественный характер, иметь симметричную либо несимметричную локализацию в области предплечий и затылка. Возможно образование ревматоидных узелков в миокарде, легких, клапанных структурах сердца. Появление узелков связано с обострением ревматоидного артрита, а их исчезновение – с ремиссией.

Наиболее тяжелым течением ревматоидного артрита отличаются формы, протекающие с лимфоаденопатией, поражением ЖКТ (энетритами, колитами, амилоидозом слизистой прямой кишки), нервной системы (нейропатией, полиневритом, функциональными вегетативными нарушениями), вовлечением органов дыхания (плеврит, диффузный фиброз, пневмонит, фиброзирующий альвеолит, бронхиолит), почек (гломерулонефрит, амилоидоз), глаз. Со стороны магистральных сосудов и сердца при ревматоидном артрите могут возникать эндокардит, перикардит, миокардит, артериит коронарных сосудов, гранулематозный аортит.

При ревматоидных висцеропатиях вследствие панартериита отмечаются кожные симптомы в виде полиморфной сыпи и изъязвлений; геморрагический синдром (носовые, маточные кровотечения), тромботический синдром (мезентериальные тромбозы).

Осложнения

Тяжкими осложнениями, обусловленными ревматоидным артритом, могут служить поражения сердца (инфаркт миокарда, митральная и аортальная недостаточность, аортальный стеноз), легких (бронхоплевральные свищи), хроническая недостаточность почек, полисерозиты, висцеральный амилоидоз.

Диагностика

Подозрение на ревматоидный артрит является показанием для консультации ревматолога. Исследование периферической крови выявляет анемию; нарастание лейкоцитоза и СОЭ напрямую связано с активностью ревматоидного артрита. Типичными иммунологическими маркерами при ревматоидном артрите служат выявление РФ, снижение числа Т-лимфоцитов, повышение криоглобулинов, обнаружение антикератиновых антител (АКА). Объективное подтверждение получают с помощью:

Лечение ревматоидного артрита

В основе терапии при ревматоидном артрите лежит назначение курса быстродействующих (противовоспалительных) и базисных (модифицирующих течение заболевания) препаратов, проведение эфферентной терапии, лечебной физкультуры. При необходимости выполняются хирургические вмешательства.

Экспериментальное лечение

К относительно новым препаратам, использующимся в лечении ревматоидного артрита, относятся биологические средства, блокирующие провоспалительный белок-цитокин – фактор некроза опухоли (этанерсепт, инфликсимаб, адалимумаб). Препараты-инактиваторы ФНО вводятся в форме инъекций и назначаются в комбинации с базовыми препаратами. Перспективной и многообещающей методикой лечения ревматоидного артрита является терапия стволовыми клетками, направленная на улучшение трофики и регенерацию суставов.

Прогноз и профилактика

Изолированное, локализующееся в 1-3-х суставах, не резко выраженное воспаление при ревматоидном артрите позволяет надеяться на благоприятный прогноз. К отягощающим перспективу заболевания факторам относятся полиартрит, выраженное и резистентное к терапии воспаление, наличие системных проявлений. Ввиду отсутствия превентивных методов, возможна лишь вторичная профилактика ревматоидного артрита, которая включает предупреждение обострений, диспансерный контроль, подавление персистирующей инфекции.

Читайте также:  Через сколько приходят месячные после кесарева сечения

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *