Хронический панкреатит клинические рекомендации

Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита

В. Т. Ивашкин [1] , И. В. Маев [2] , А. В. Охлобыстин [1] , Ю. А. Кучерявый [2] , А. С. Трухманов [1] , А. А. Шептулин [1] , О. С. Шифрин [1] , Т. Л. Лапина [1] , М. Ф. Осипенко [3] , В. И. Симаненков [4] , И. Б. Хлынов [5] , С. А. Алексеенко [6] , О. П. Алексеева [7] , М. В. Чикунова [5]

V.T. Ivashkin [8] , I.V. Maev [9] , A.V.Okhlobystin [8] , Yu.A. Kucheryavyy [9] , A.S. Trukhmanov [8] , A.A.Sheptulin [8] , O.S. Shifrin [8] , T.L. Lapina [8] , M.F. Osipenko [10] , V.I. Simanenkov [11] , I.B. Khlynov [12] , S.A. Alekseyenko [13] , O.P. Alekseyeva [14] , M.V. Chikunova [12]

Панкреатология является динамично развивающейся современной наукой, что обусловлено распространенностью заболеваний поджелудочной железы (ПЖ), трудностью их распознавания в рутинной практике, прогрессом в создании новых диагностических методов с внедрением их в практическое здравоохранение. В связи с интенсивно накапливаемыми знаниями в последнее время изменились представления о структуре заболеваний ПЖ, эпидемиологии, этиологии и патофизиологии. Научный прогресс коснулся не только диагностических, но и лечебных методов — лекарственных, эндоскопических, хирургических. В эпоху медицины, основанной на доказательствах, ряд старых лекарственных препаратов полностью исчез из арсенала практикующего врача, имеющиеся же средства в течение последних десятилетий были подвергнуты модернизации, пересмотрены дозы применяющихся препаратов, апробированы новые лекарственные подходы.

В настоящее время по одной и той же проблеме в мире проводятся десятки, а подчас и сотни, тысячи исследований, которые нередко дают неоднозначные или противоречивые результаты. Это может быть связано не только с особенностями применения методов диагностики и лечения, но и с существенными различиями в выборке больных и других аспектах дизайна исследования. Последнее весьма актуально для панкреатологии из-за высокой гетерогенности пациентов, сложности верификации заболеваний ПЖ при обилии косвенных методов исследования, ограниченности применения инвазивных методов, отсутствия в течение многих десятилетий общепринятых критериев диагноза, значимой вовлеченности нейрогенных механизмов боли при панкреатите и, как следствие, возможности выраженного плацебо-эффекта. Рандомизированные плацебоконтролируемые исследования (РКИ) помогают найти ориентиры в этом обилии данных, позволяют стандартизировать подходы к диагностике и лечению пациентов, обеспечить универсальный подход в тактике ведения больных. Анализ отдельных РКИ или их мета-анализов с учетом мнения экспертов и последующего обсуждения практикующими врачами лежит в основе национальных рекомендаций, которые в последнее десятилетие принимаются в России и других регионах мира.

На сегодняшний день в разных странах опубликованы национальные рекомендации по диагностике и лечению хронического панкреатита (ХП) [53, 69, 85, 93, 130] и внешнесекреторной панкреатической недостаточности [137, 150]. В январе 2013 г. был опубликован инициативный проект Рекомендаций Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА) по диагностике и лечению ХП [40] и размещен на сайте РГА для всеобщего ознакомления. Изложенные в нем положения по диагностике и консервативному лечению ХП включают: вопросы эпидемиологии, этиологии, классификации, клинической картины; адаптированные к российским реалиям методы диагностики и лечения болезни; рекомендации по клиническому питанию, лечению внешнесекреторной недостаточности ПЖ и вторичного сахарного диабета (СД), медикаментозному контролю панкреатической боли, профилактике заболевания и оценке его прогноза. Данный проект был представлен в рамках специальных симпозиумов и круглых столов, на всех мероприятиях, проводимых под эгидой РГА в 2013 г., а также представлен членами РГА на конференциях в ряде регионов России. Наиболее важные дискуссионные моменты проекта опубликованы в медицинских изданиях [20, 33]. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ХП после обсуждения были приняты на Профильной комиссии Министерства здравоохранения Российской Федерации 1 октября 2013 г.

Ключевые позиции панъевропейских клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронического панкреатита в фокусе гастроэнтеролога

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Читайте в новом номере

Современная панкреатология является динамично развивающейся отраслью гастроэнтерологии, что закономерно отражается на растущем числе национальных (включая и Россию) согласительных документов (гайдлайнов) по диагностике и лечению хронического панкреатита (ХП), характеризующихся наличием противоречивых или неоднозначных рекомендаций. Для нивелирования подобных несоответствий впервые было принято решение о создании первого Европейского клинического протокола, составленного с соблюдением принципов доказательной медицины и содержащего научно обоснованные рекомендации по ключевым аспектам консервативного и хирургического лечения ХП. Систематические обзоры научной литературы были составлены по предварительно сформулированным клиническим вопросам 12 междисциплинарными экспертными рабочими группами (ЭРГ). Различные ЭРГ рассматривали вопросы этиологии ХП, инструментальной диагностики ХП с помощью методов визуализации, диагностики внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (ПЖ), хирургического, медикаментозного и эндоскопического лечения ХП, а также вопросы лечения псевдокист ПЖ, панкреатической боли, мальнутриции и питания, панкреатогенного сахарного диабета, оценивали естественное течение болезни и качество жизни при ХП. Освещение основных положений этого консенсуса, более востребованных среди гастроэнтерологов, их анализ и необходимость адаптации к российской клинической практике явились целями написания данной статьи.

Ключевые слова: хронический панкреатит, внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, диагностика, лечение, препараты панкреатина.

Для цитирования: Бордин Д.С., Кучерявый Ю.А. Ключевые позиции панъевропейских клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронического панкреатита в фокусе гастроэнтеролога. РМЖ. 2017;10:730-737.

The key points of the pan-European clinical guidelines for the diagnosis and treatment of chronic pancreatitis in the focus of gastroenterologist
Bordin D.S. 1 , 2 , Kucheryavy Yu.A. 3

1 Moscow Clinical Scientific And Practical Center named after A.S. Loginov
2 Tver State Medical University
3 Moscow State Medical Stomatological University named after A.I. Evdokimov

Modern pancreatology is a dynamically developing branch of gastroenterology, that naturally results in a growing number of national (including Russia) guidelines for the diagnosis and treatment of chronic pancreatitis (CP), characterized by conflicting or ambiguous recommendations. To compensate such inconsistencies there was taken a decision to make the first European clinical protocol, compiled with observance of the principles of the evidence-based medicine and containing scientifically grounded recommendations on key aspects of conservative and surgical treatment of CP. Twelve interdisciplinary expert working groups (EWG) made systematic literature reviews on the pre-formulated clinical questions. Various ERGs considered the CP etiology, CP diagnostics tools using imaging techniques, diagnosis of pancreatic exocrine insufficiency, surgical, medical and endoscopic treatment, as well as issues of treatment of pancreatic pseudocysts, pancreatic pain, malnutrition and nutrition, pancreatogenic diabetes, natural history of disease and quality of life at CP. The aims of writing this article were the coverage of the main provisions of this consensus, which are in demand among gastroenterologists, their analysis and the need to adapt them to Russian clinical practice.

Key words: chronic pancreatitis, pancreatic exocrine insufficiency, diagnosis, treatment, pancreatin preparations.
For citation: Bordin D.S., Kucheryavy Yu.A. The key points of the pan-European clinical guidelines for the diagnosis and treatment of chronic pancreatitis in the focus of gastroenterologist // RMJ. 2017. № 10. P. 730–737.

Представлены ключевые позиции панъевропейских клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронического панкреатита

Введение
Основные положения панъевропейских рекомендаций, доказательность и комментарии
Этиология ХП (ЭРГ 1)
Классификация
Клиническое течение ХП
Заключение

Только для зарегистрированных пользователей

Хронический панкреатит

1. Рекомендации Европейского общества гастроэнтерологов по диагностике и терапии хронического панкреатита (2017). United European Gastroenterology evidence-based guidelines for the diagnosis and therapy of chronic pancreatitis (HaPanEU). United European Gastroenterol J. 2017 Mar; 5(2): 153–199.

Статья подготовлена д.м.н., проф. Самородской И.В.

Алгоритм диагностики

Каким образом следует уточнять этиологию ХП у взрослых пациентов?

Рекомендуется провести всесторонний анализ «анамнеза болезни», результатов лабораторных исследований и визуализирующих методов исследования. (УРОВЕНЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ 2C, сильная степень согласия мнения экспертов)

Q1-2: Какие этиологические факторы возможны в педиатрических группах больных с рецидивирующим острым или хроническим панкреатитом?

Следует исключить генетическую причину – кистозный фиброз (с помощью ионофореза), которая, по-видимому, более вероятна у детей, чем у взрослых. Лабораторная оценка должна включать оценку уровней Са2 и триглицеридов. Рекомендуемые методы визуализации – абдоминальное ультразвуковое исследование или магнитно-резонансная холангиопанкреатография. (УРОВЕНЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ 2C, сильная степень согласия мнения экспертов)

Q1-3: у каких пациентов с ХП следует исключать кистозный фиброз?

Диагноз кистозного фиброза должен быть исключен у всех пациентов с началом ХП до 20 лет, а также у пациентов с так называемым «идиопатическим» ХП (независимо от возраста начала). (УРОВЕНЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ 1B, сильная степень согласия мнения экспертов)

Q1-4: Следует ли исключать диагноз аутоимммунный панкреатит (АИП) у всех пациентов с панкреатитом?

Если никакая другая этиология ХП не может быть идентифицирована у пациента, тогда диагноз АИП следует исключить. (УРОВЕНЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ 2C, сильная степень согласия мнения экспертов

Q1-5: Существует ли рекомендованная система классификации панкреатитов, основанная на этиологии и которую необходимо использовать?

Не существует предпочтительной (однозначно принятой) системы классификации с указанием этиологии ХП, поскольку нет достаточных доказательств. Только при проведении соответствующих исследований можно будет рекомендовать определенную систему классификации в будущем. (УРОВЕНЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ 2C, сильная степень согласия мнения экспертов)

В настоящее время существует ряд классификаций ХП.

Q1-6: Существуют ли особенности /различия в течении болезни?

В зависимости от этиологии ХП имеет особенности течения и различия в развитии долгосрочных осложнений. (УРОВЕНЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ 1B, сильная степень согласия мнения экспертов).

Q1-7: Каким пациентам с ХП необходимо провести генетический скрининг и какие гены должны быть исследованы?

Всем пациентам с семейным анамнезом или ранним началом болезни (менее 20 лет) целесообразно предложить пройти генетическое тестирование. (УРОВЕНЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ 2C, сильная степень согласия мнения экспертов). Исследуют мутации генов SPINK1 и CTRC и, в меньшей степени, полиморфизм (SNP) в локусах PRSS1 и CLDN2-MORC4, ассоциированых с алкогольным ХП.

Q2-1: Какой метод визуализации считать наилучшим для установления диагноза ХП?

Эндоскопическое УЗИ, МРТ и КT – лучшие методы визуализации для установления диагноза ХП. (УРОВЕНЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ 1C, сильная степень согласия мнения экспертов)

Q2-2: Какой метод наиболее подходит для идентификации кальцификации поджелудочной железы?

КТ- является наилучшим методом для идентификации кальцификации поджелудочной железы, при очень небольших кальцинатах предпочтительным является КТ без контраста. (УРОВЕНЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ 2C, сильная степень согласия мнения экспертов).

Q2-3: Является ли выявление неравномерное изменение размера основного протока поджелудочной железы и боковых ветвей, выявление стриктур и расширений при МРТ/секретин-стимулированной магнито-резонансная холангиопанкреатографии достаточным для диагностики ХП?

Наличие типичных признаков при проведении МРТ/секретин-стимулированной магнито-резонансная холангиопанкреатографии является достаточным для диагностики ХП. Однако, нормальный результат не исключает наличия ХП. (УРОВЕНЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ 1C, сильная степень согласия мнения экспертов

Читайте также:  Флюорография показания, порядок проведения и расшифровка

Q2-4: Какое преимущество обеспечивает секретин-стимулированная МРТ для диагностики ХП?

Внутривенное введение секретина во время МРТ увеличивает диагностический потенциал при оценке состояния поджелудочной железы у пациентов с известным/подозреваемым ХП. (УРОВЕНЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ 1C, сильная степень согласия мнения экспертов

Q2-5: Имеет ли диагностическое значение наполнение дуоденального отдела кишечника во время секретин-стимулированной магнито-резонансная холангиопанкреатография для оценки тяжести ХП?

Нет, не помогает оценить степень тяжести ХП. (УРОВЕНЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ 2С, умеренное согласие)

Q2-6: Какова роль ультразвукового исследования (УЗИ) брюшной полости при подозрении на ХП?

УЗИ брюшной может использоваться только для диагностики выраженных изменений – продвинутой стадии ХП. (УРОВЕНЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ 1A, сильная степень согласия мнения экспертов)

Q2-7: Какова роль УЗИ в случаях уже диагностированного ранее ХП?

УЗИ может выявить осложнения и применяться в случае подозрений на осложнения ХП. (УРОВЕНЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ 2C, сильная степень согласия мнения экспертов)

Q2-8: Каковы показания для проведения УЗИ с контрастированием ?

УЗИ с контрастированием может повысить диагностическую точность при наличии кист (кистозных изменений), кальцификации, уплотнении железы. (УРОВЕНЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ 1C, сильная степень согласия мнения экспертов

Q2-9: Какова роль эндоскопического УЗИ при подозрении на ХП?

Эндоскопическое УЗИ является наиболее чувствительным методом визуализации для диагностики ХП, главным образом на ранних стадиях заболевания, и его специфичность возрастает с увеличением числа баллов, учитываемых по диагностическим критериям. (УРОВЕНЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ 1B, сильная степень согласия мнения экспертов

Q2-10: Какова роль эндоскопического УЗИ в раннем выявлении злокачественных новообразований у пациентов с известным ХП?

Эндоскопическое УЗИ целесообразно использовать для наблюдения за пациентами с осложненными формами ХП. (УРОВЕНЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ 2B, сильная степень согласия мнения экспертов).

Q2-11: Какова роль эндоскопического УЗИ (в сочетании с эластографией, усилением визуализации контрастом и тонкоигольной биопсией) в дифференциальной диагностике «опухолеподобного» ХП и рака поджелудочной железы?

Эндоскопическое УЗИ является важным методом дифференциальной диагностики. Методика тонкоигольной биопсии, выполняемой под контролем эндоскопического УЗИ, может рассматриваться как наиболее надежная процедура для выявления злокачественных новообразований. Эластография в сочетании с эндоскопическим УЗИ и контрастированием могут представить полезную информацию, но их роль в этой ситуации нуждается в дальнейшей оценке в будущих клинических испытаниях. (УРОВЕНЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ 2C, сильная степень несогласия мнения экспертов)

Q3-1: Как определяется экзокринная недостаточность поджелудочной железы?

На основании недостаточной секреции ферментов поджелудочной железы (ацинарная функция) и / или бикарбоната натрия (функция протоков). (УРОВЕНЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ 1A, сильная степень согласия мнения экспертов)

Q3-2: Каковы клинические последствия различных степеней недостаточной функции поджелудочной железы?

Большие резервные способности поджелудочной железы позволяют компенсировать «небольшую» или «умеренную» экзокринную недостаточность и явной стеатореи может не быть, если секреция панкреатической липазы

Q3-3: Каковы основные причины экзокринной недостаточности поджелудочной железы?

Основными причинами являются потеря паренхимы поджелудочной железы, обструкция основного протока поджелудочной железы, снижение стимуляции экзокринной функции поджелудочной железы и инактивация панкреатических ферментов. (УРОВЕНЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ 1B, сильная степень согласия мнения экспертов)

Q3-4: Всегда ли появляется недостаточность функции поджелудочной железы при ХР?

ХП – прогрессирующее заболевание, и экзокринная функция постепенно уменьшается с течением болезни. (УРОВЕНЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ 1B, сильная степень согласия мнения экспертов)

Q3-5: Может ли недостаточность функции поджелудочной железы диагностирована или исключена с помощью методов визуализации (морфологических тестов)?

Морфологические изменения и функциональные нарушения обычно развиваются параллельно, но это не всегда так. (УРОВЕНЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ 1B, сильная степень согласия мнения экспертов)

Секретин-стимулированная магнито-резонансная холангиопанкреатография выявляет морфологические изменения протоков и одновременно дает полуколичественную информацию о функциональных изменениях. (УРОВЕНЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ 1C, соглашение)

Q3-6: Какие исследования используются в диагностике экзокринной панкреатической недостаточности?

Необходимо провести неинвазивные тесты. Определение фекальной панкреатической эластазы-1 является широко доступным и поэтому используется наиболее часто. 13С-триглицеридный дыхательный тест (13C-MTG-BT) может применяться как альтернатива. Секретин-стимулированная магнито-резонансная холангиопанкреатография может также использоваться, но предоставляет только полуколичественные данные. (УРОВЕНЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ 1B, согласие мнения экспертов)

Q3-7: Требуется ли оценка функции поджелудочной железы для диагностики ХП?

Да. (УРОВЕНЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ 2B, сильная степень согласия мнения экспертов)

Q3-8: Каждый пациент с впервые установленным диагнозом ХП должен быть обследован на недостаточность функции поджелудочной железы. (УРОВЕНЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ 1А, сильная степень согласия мнения экспертов)

Q3-9: Если в динамике появляются / ухудшаются симптомы нарушения всасывания, следует ли проводить повторно функциональные тесты?

Функцию поджелудочной железы у пациентов с ХП следует оценивать ежегодно, даже до появления явных клинических симптомов. При появлении новых симптомов функциональные тесты следует повторить. (УРОВЕНЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ 1B, сильная степень согласия мнения экспертов)

Q3-10: Следует ли выполнять функциональные тесты для контроля на фоне лечения ферментами?

Для оценки эффективности ферментной заместительной терапии в большинстве случаев оценивать клинические симптомы. Если симптомы экзокринной недостаточности сохраняются, несмотря на адекватное лечение, проведение функциональных тестов рекомендуется. (УРОВЕНЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ 2B, сильная степень согласия мнения экспертов).

Q3-11: Существуют ли специальные рекомендации для конкретных групп пациентов?

Особое внимание к оценке функции требуется при ХП в сочетании с сахарным диабетом, карциномой поджелудочной железы, после резекции поджелудочной железы или резекции желудка. (УРОВЕНЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ 1B, сильная степень согласия мнения экспертов)

Q3-12: Какие анализы крови целесообразно выполнить для оценки дефицита питания?

Преальбумин, ретинол-связывающий белок, 25-ОН холекальциферол (витамин D) и минералы / микроэлементы (включая сыворотку железа, цинк и магний). (УРОВЕНЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ 2C, сильная степень согласия мнения экспертов.

Хронический панкреатит: рекомендации специалистов

Когда выявляется хронический панкреатит, рекомендации специалистов необходимы для применения правильной схемы лечения с учетом всех особенностей болезни и человеческого организма. Рекомендации для медицинского персонала по хроническому панкреатиту разрабатываются Российской гастроэнтерологической ассоциацией и соответствующими международными организациями. Данная патология является достаточно сложной как в надежном диагностировании, так и эффективном лечении. Именно профессиональные клинические рекомендации по лечению хронического панкреатита дают возможность разобраться с возникающими ситуациями.

Сущность патологии

Хронический панкреатит считается болезнью с неоднородностью патологического процесса и клинической картины. К этому добавляются до сих пор невыясненные некоторые этиологические нюансы. Все это вызывает разногласия у специалистов уже на стадии диагностирования заболевания. Эти разногласия требуют выработки единого подхода, что и отражается в официальных рекомендациях.

Когда рассматривается хронический панкреатит, рекомендации начинаются уже с выработки единого определения болезни.

Обратите внимание! Принято считать, что хронический панкреатит является длительно текущим заболеванием поджелудочной железы воспалительного типа, приводящим к необратимым морфологическим изменениям с нарушением функции железы и выраженным болевым синдромом.

Данная патология считается достаточно распространенной, к тому же опасной своими осложнениями. К осложнениям на раннем этапе заболевания следует отнести механическую желтуху, формирование кист и псевдокист. В более поздний период при прогрессировании болезни можно ожидать появления признаков мальдигестии (кашицеобразный кал) и мальабсорбции (нарушение процессов всасывания в кишечнике).

Хронический панкреатит считается болезнью с неоднородностью патологического процесса и клинической картины

Этиологический механизм

Несмотря на все старания ученых во всем мире, до конца установить этиологические процессы, порождающие болезнь, не удается, а для эффективного лечения знание причин патологии очень важно. В связи с этим, когда анализируется хронический панкреатит, рекомендации международной ассоциации гастроэнтерологов дают классификацию болезни по этиологическим признакам. Выделяются такие разновидности патологии:

  • токсический (метаболический) панкреатит, здесь особо выделяются алкогольный (более 2/3 всех случаев) и лекарственный тип;
  • идиопатический;
  • инфекционный;
  • билиарнозависимый, наследственный;
  • аутоиммунный;
  • обструктивный.

В целом хронический панкреатит может развиваться как продолжение острого панкреатита, так и непосредственно как хроническая разновидность. Помимо алкогольной интоксикации рекомендуется учитывать следующие наиболее распространенные причины: желчекаменная болезнь, отравление химическими веществами, инфекционные болезни (паратит, гепатит и т.д.), неправильное или неполноценное питание; локальные нарушения кровообращения (спазмы, тромбы), почечная недостаточность, различные воспалительные процессы.

Особенности проявления болезни

Когда выявляется хронический панкреатит, клинические рекомендации важны в классификации признаков болезни. Рекомендуется выделять следующие клинические формы проявления заболевания: болевые, диспептические, сочетанные и латентные признаки; а по характеру течения болезни – редко и часто рецидивирующий, а также постоянно проявляющийся тип. По морфологическим признакам выделяются такие подвиды патологии: интерстициально-отечный, паренхиматозный, фиброзно-склеротический, гиперпластический и кистозный панкреатит. Наконец, патология подразделяется по возможным осложняющим факторам: с нарушением желчеотделения; подпеченочная гипертензия; с развитием эндокринных патологий.

В качестве первичных клинических признаков рекомендуется выделять болевой синдром и дисфункцию поджелудочной железы. Характерный симптом — боль в области живота. Этот признак требует особого анализа при первичной диагностике. Боли наиболее явно проявляются в правой зоне эпигастральной области, если воспалилась железистая головка; слева — когда очаг воспаления располагается в теле поджелудочной железы, и в подреберье с левой стороны — при поражении хвоста органа. Часто иррадиация боли отмечается в спину (боль опоясывающего характера); вдоль края ребер до позвоночника; в область сердца (напоминая стенокардию); в лопатку и плечо с левой стороны; вниз в подвздошную зону.

Дисфункция железы вызвана нарушением усвоения жиров и белков. Она проявляется в виде диспептических признаков (метеоризм, вздутие живота, стеаторея), похудения, признаков мальдигестии и мальабсорбции. В запущенной стадии выделяются нарушения эндокринного характера.

Рекомендуется различать следующие стадии хронического панкреатита:

  • стадия 1 — предклиническая фаза — когда симптомы еще не носят выраженного характера;
  • стадия 2 — период начального проявления — периодические обострения с выраженными симптомами, продолжительность периода – 5-8 лет;
  • стадия 3 характеризуется постоянным проявлением болевого синдрома, пропадает аппетит, наблюдается похудение;
  • стадия 4 — атрофия железы — наблюдаются функциональные нарушения, эндокринная недостаточность, могут порождаться опасные осложнения.

Рекомендации по диагностике болезни

Важно! Первичный диагноз хронического панкреатита ставится при наличии специфических приступообразных болей и признаков дисфункции поджелудочной железы.

Уточняющее диагностирование проводится с помощью следующих методик: рентгенография брюшной полости; трансабдоминальное УЗИ; эндоскопическое УЗИ (ЭУЗИ); компьютерная томография с контрастированием органа; эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ); магнитно-резонансная томография (МРТ).

Уточняющее диагностирование может проводиться с помощью эндоскопии

Функциональные нарушения в поджелудочной железе исследуются прямым и косвенным способами. При прямом методе берутся образцы ткани непосредственно из органа. При осуществлении косвенных методик рекомендуются такие исследования: выявление жира в каловой массе; анализ поведения эластазы-1 в кале; дыхательное тестирование; определение уровня эндокринных ферментов.

Рекомендации по лечению патологии

Когда врач диагностирует болезнь и назначает лечение хронического панкреатита, рекомендации носят комплексный характер, учитывающий профилактические меры. Консервативное лечение следует осуществлять с учетом следующих рекомендаций:

  1. Прежде всего накладывается строгий запрет на алкогольные напитки и курение.
  2. Обеспечивается панкреатическая диета с дробным частым питанием, исключением из меню жирной, острой, жареной пищи.
  3. Принимаются меры по купированию болевого синдрома в области живота. Вначале рекомендуются анальгетики (Парацетамол) и противовоспалительные препараты нестероидного типа (Трамадол).
  4. Назначение препаратов для нормализации секреторных функций. Рекомендуется микротаблетированный или мини-микросферический Панкреатин. При использовании ферментных средств следует одновременно принимать препараты, обеспечивающие блокирование продуцирования кислоты, а именно, H2-блокаторы или ингибиторы протонной помпы.

Назначение препаратов (Панкреатин) для нормализации секреторных функций

  • Действенность консервативных методов лечения должна определяться по прибавке веса тела и уменьшения симптоматического проявления. Если возникают хотя бы малейшие сомнения в правильности лечебной схемы, то необходимо обеспечить проведение лабораторных и инструментальных исследований эффективности заместительной терапии с использованием ферментов.
  • Положительный результат при заместительной терапии достигается только при правильном подборе дозировки. Она должна учитывать степень болезни, возраст больного и индивидуальные особенности организма.
  • Для исключения психологического фактора и повышения эффективности анальгетиков рекомендуются трициклические антидепрессанты.
  • Важно! Если консервативное лечение не дает нужного эффекта, несмотря на все принимаемые меры, в т.ч. при увеличенной дозировке препарата, то врач-гастроэнтеролог совместно с хирургом принимает решение о необходимости оперативного лечения.

    Хронический панкреатит имеет различные варианты патогенеза и клинического проявления. Для того чтобы облегчить диагностирование, разрабатываются рекомендации по оценке, классификации и лечению болезни.

    Причины, симптомы и клинические рекомендации по лечению хронического панкреатита

    Сегодня у 50 из 100 000 пациентов в возрасте старше 39 лет выявляется хронический панкреатит. За последние тридцать лет прирост заболеваемости вырос в два раза. Четверть из этого количества полностью теряет работоспособность, примерно 40% к привычной жизни возвращается, но на реабилитацию и выздоровление уходят годы.

    1. Что такое панкреатит
    2. Причины возникновения
    3. Алкогольный панкреатит
    4. Калькулёзный панкреатит
    5. Классификация по МКБ
    6. Симптомы
    7. Боль как основной признак
    8. Тошнота и рвота
    9. Другие проявления
    10. Клинические рекомендации
    11. Диагностика
    12. Консервативные методы
    13. Диета: что можно есть при этом заболевании
    14. Операция
    15. Профилактика обострений
    16. Возможные осложнения и прогноз
    17. Полезное видео
    18. Заключение

    Что такое панкреатит

    Панкреатит – это заболевание поджелудочной железы (далее – ПЖ), воспалительного характера, при котором происходит деструктивное изменение тканей органа. Со временем начинается атрофия элементов железы, происходит их замещение фиброзной (соединительной) тканью, в выводных протоках образуются кисты или плотные образования, похожие на камни. Экзокринная и эндокринная функция ПЖ утрачивается.

    Причины возникновения

    Известно несколько факторов, способных спровоцировать начало патологического процесса (муковисцидоз, гипертриглицеридемия, непроходимость сфинктера Одди, аутоиммунные расстройства).

    Но две другие причины хронического панкреатита – желчнокаменная болезнь и длительное злоупотребление алкогольными напитками – считаются самыми распространенными. В первом случае воспаление поджелудочной становится результатом перехода инфекции из желчных протоков в железу посредством лимфатических сосудов. Во втором случае деструктивные изменения становятся следствием постоянного и длительного токсического воздействия этилового спирта.

    Панкреатит

    Алкогольный панкреатит

    Хроническая стадия чаще всего диагностируется у тех, кто ежедневно принимает от 20 до 100 мл спиртосодержащих напитков на протяжении двух-пяти лет. Она развивается постепенно: сначала наблюдается повреждение клеток эпителия, выстилающих внутренний слой панкреатических протоков. Затем воспаляется паренхима различных участков ПЖ.

    Качество спиртного и его вид значения не имеют: симптомы хронического панкреатита могут появиться и у любителей марочного коньяка, и у завсегдатаев пивного бара, и у людей, покупающих дешевый суррогат.

    Калькулёзный панкреатит

    На этой стадии хронического панкреатита возникает обтурация (закупорка) протоков, появление очагов обызвествления в тканях органа и развитие неравномерного фиброза. Соединительная ткань замещает панкреотиты – железистые элементы, в результате происходит атрофия ПЖ. Нарушается выработка гормонов и ферментов – веществ, ускоряющих химические процессы, которые протекают в организме.

    Классификация по МКБ

    По характеру течения болезни различают острую и хроническую стадию. Первая развивается обычно при одномоментном приеме больших доз алкоголя, поражает обычно молодых мужчин, протекает всегда тяжело.

    Классификация хронического панкреатита производится с учетом этиологии патологии. Она может быть продолжением острого периода или быть самостоятельным заболеванием. В МКБ-10 форма вялотекущего процесса имеет код К86.0.

    Симптомы

    Начальная стадия протекает, как правило, без каких бы то ни было проявлений. Возможно легкое недомогание, но его появление никак не связывается с поражением ПЖ.

    Боль как основной признак

    Человек обращается за помощью уже тогда, когда развивается выраженное обострение, боли при хроническом панкреатите приступообразные, могут также носить опоясывающий характер. Они возникают в левом подреберье в верхней части живота. Иногда отдаются в проекции сердца.

    Тошнота и рвота

    Боль может сопровождаться разными диспепсическими расстройствами (вздутием живота, сильным метеоризмом, изжогой). У некоторых пациентов появляется изнуряющая рвота. Ее очередной приступ не приносит человеку облегчения. Тошнота присутствует постоянно только в период сильного обострения, при вялом течении обычно она не беспокоит.

    Другие проявления

    Когда развивается хронический алкогольный панкреатит, больной обычно быстро худеет. Это связано с тем, что количество ферментов, участвующих в переработке пищи, значительно снижается, поэтому организм не может усваивать основные микроэлементы. Из-за этого и стул становится нерегулярным: у алкоголиков часто поносы сменяются запорами. Отмечается снижение аппетита и появление апатии. При сборе анамнеза вырисовывается четкая картина, которая позволяет делать первые правильные выводы.

    Осмотр пациента позволяет выявить желтушность склер. Кожа тела сухая, желто-коричневого цвета. На груди и животе иногда появляются красные пятнышки, по форме напоминающие капли. После давления пальцем они никуда не исчезают.

    Пальпация живота позволяет обнаруживать умеренное вздутие и болезненность в верхней половине желудка, вокруг пупка.

    Клинические рекомендации

    В фазе обострения больному показан голод, холод, покой и симптоматическая терапия. Она проводится под наблюдением гастроэнтеролога. От пациента требуется полный отказ от алкоголя, но даже и в этом случае специалист не может гарантировать полное выздоровление.

    Диагностика

    Все начинается с беседы. Врач собирает жалобы пациента, описывает пищевой анамнез, выясняет, какой алкоголь принимает больной, сколько по времени, в каких количествах. Для уточнения общей картины заболевания проводятся:

    • лабораторные тесты (общий и биохимический анализ крови, анализ мочи, копрограмма, радиоиммунный анализ, пробы на активность ферментов)
    • инструментальные методы исследования (УЗИ, ЭУС, КТ, МРТ);
    • функциональные пробы со специфическими стимуляторами функции секреции.

    На данном этапе диагностика должна помочь выявить все признаки хронического панкреатита, определить стадию развития воспалительного процесса. На основании полученных данных разрабатывается терапевтическая схема.

    Эндоскопическое УЗИ поджелудочной железы

    Консервативные методы

    Лечение воспаления поджелудочной железы начинается с устранения имеющихся симптомов. Больному назначаются:

    • ненаркотические анальгетики для снятия болевого синдрома;
    • противорвотные средства для облегчения тошноты и рвоты;
    • препараты готовых ферментов, способные стимулировать выработку панкреатического сока.

    При выявлении сахарного диабета обязательно включаются в схему лечения малые дозы инсулина. Считается целесообразным прием витаминов группы А, Е, К, D.

    Диета: что можно есть при этом заболевании

    Не каждый знает, как восстановить поджелудочную железу при хроническом панкреатите. Врачи не всегда разъясняют своим пациентам, что им теперь отныне нужно правильно питаться. В меню обязательно нужно включать продукты, способные уменьшать воспалительный процесс и восстанавливать функции ПЖ.

    Под запретом жареные блюда, свежие фрукты и овощи, способные провоцировать процессы гниения и брожения в тракте кишечника, специи, приправы. Питание должно быть легким, малокалорийным, суточная норма должна включать в себя 30% белка (желательно животного, а не растительного происхождения).

    Понимая, что можно есть при хроническом панкреатите, а что нельзя, нетрудно самостоятельно составлять меню на день, на неделю, на месяц. Больным разрешаются:

    • каши на простой воде, сваренные при помощи манки, гречки и овсянки;
    • супы на овощах со слизистой консистенции;
    • молочка – нежирный творог, кефир, простокваша, сыры;
    • мясо: кролик, индейка, курица;
    • рыба, преимущественно речная, не жирная;
    • овощи – картофель, кабачки, брокколи, тыква, огурцы;
    • фрукты – сладкие яблоки, груши (только после приготовления в духовке);
    • десерты – кисели, зефир, муссы, мед, пастила.

    Операция

    Показаниями к хирургическому лечению может стать появление абсцесса или флегмоны, обструкции панкреатических протоков, склероз и обызвествление тканей ПЖ, разрыв кист. Метод вмешательства, его объем определяет хирург.

    Операция при хроническом панкреатите – единственный шанс вернуть к жизни пациента, страдающего тяжелым течением заболевания, не поддающимся медикаментозной терапии. Но ее проведение резко ухудшает прогноз. Риск летального исхода велик.

    Профилактика обострений

    Здоровый образ жизни и полный отказ от алкоголя, курения – основные правила предупреждения нового обострения. Требуется придерживаться сбалансированного питания, а также регулярное прохождение обследования у лечащего врача не менее раза в год.

    Первичная профилактика хронического панкреатита базируется на соблюдении сбалансированной диеты, на отказе от переедания, на ограничении потреблении жирной пищи и легких углеводов. Важно пить не менее двух литров воды в сутки зимой и летом, включать в рацион продукты, способные обеспечить нужный набор макро и микроэлементов.

    Возможные осложнения и прогноз

    При полном отказе от алкоголя и соблюдении всех клинических рекомендаций лечащего врача заболевание протекает легко, прогноз выживаемости благоприятный. Но если больной нарушает диету, злоупотребляет вредными привычками и отказывается от адекватного лечения, в тканях ПЖ прогрессируют дистрофические процессы.

    Полезное видео

    Хронический панкреатит – одно из самых опасных для жизни заболеваний, вокруг которого существует много заблуждений. Доктор развеет их:

    Заключение

    Сегодня патогенез хронического панкреатита хорошо изучен: этиловый спирт разрушает клетки ПЖ, ферменты в результате этого активизируются и переваривают сам орган, вызывая отмирание его тканей. Из-за этого в протоках образуются кисты, камни. На данном этапе диагностируется хронический калькулезный панкреатит. Он стимулирует фиброз, остановить который крайне сложно.

    Чем раньше больной обращается за помощью, тем больше у него шансов восстановить утраченные функции органа. В тяжелых случаях нужна операция. Но она не всегда способна уберечь от летального исхода.

    Хронический панкреатит: рекомендации специалистов

    Когда выявляется хронический панкреатит, рекомендации специалистов необходимы для применения правильной схемы лечения с учетом всех особенностей болезни и человеческого организма. Рекомендации для медицинского персонала по хроническому панкреатиту разрабатываются Российской гастроэнтерологической ассоциацией и соответствующими международными организациями.

    Данная патология является достаточно сложной как в надежном диагностировании, так и эффективном лечении. Именно профессиональные клинические рекомендации по лечению хронического панкреатита дают возможность разобраться с возникающими ситуациями.

    Сущность патологии

    Хронический панкреатит считается болезнью с неоднородностью патологического процесса и клинической картины. К этому добавляются до сих пор невыясненные некоторые этиологические нюансы. Все это вызывает разногласия у специалистов уже на стадии диагностирования заболевания. Эти разногласия требуют выработки единого подхода, что и отражается в официальных рекомендациях.

    Когда рассматривается хронический панкреатит, рекомендации начинаются уже с выработки единого определения болезни.

    Обратите внимание! Принято считать, что хронический панкреатит является длительно текущим заболеванием поджелудочной железы воспалительного типа, приводящим к необратимым морфологическим изменениям с нарушением функции железы и выраженным болевым синдромом.

    Данная патология считается достаточно распространенной, к тому же опасной своими осложнениями. К осложнениям на раннем этапе заболевания следует отнести механическую желтуху, формирование кист и псевдокист. В более поздний период при прогрессировании болезни можно ожидать появления признаков мальдигестии (кашицеобразный кал) и мальабсорбции (нарушение процессов всасывания в кишечнике).

    Хронический панкреатит считается болезнью с неоднородностью патологического процесса и клинической картины

    Этиологический механизм

    Несмотря на все старания ученых во всем мире, до конца установить этиологические процессы, порождающие болезнь, не удается, а для эффективного лечения знание причин патологии очень важно. В связи с этим, когда анализируется хронический панкреатит, рекомендации международной ассоциации гастроэнтерологов дают классификацию болезни по этиологическим признакам.

    Выделяются такие разновидности патологии:

    • токсический (метаболический) панкреатит, здесь особо выделяются алкогольный (более 2/3 всех случаев) и лекарственный тип;
    • идиопатический;
    • инфекционный;
    • билиарнозависимый, наследственный;
    • аутоиммунный;
    • обструктивный.

    В целом хронический панкреатит может развиваться как продолжение острого панкреатита, так и непосредственно как хроническая разновидность.

    Помимо алкогольной интоксикации рекомендуется учитывать следующие наиболее распространенные причины: желчекаменная болезнь, отравление химическими веществами, инфекционные болезни (паратит, гепатит и т.д.), неправильное или неполноценное питание; локальные нарушения кровообращения (спазмы, тромбы), почечная недостаточность, различные воспалительные процессы.

    Особенности проявления болезни

    Когда выявляется хронический панкреатит, клинические рекомендации важны в классификации признаков болезни. Рекомендуется выделять следующие клинические формы проявления заболевания: болевые, диспептические, сочетанные и латентные признаки; а по характеру течения болезни – редко и часто рецидивирующий, а также постоянно проявляющийся тип.

    По морфологическим признакам выделяются такие подвиды патологии: интерстициально-отечный, паренхиматозный, фиброзно-склеротический, гиперпластический и кистозный панкреатит. Наконец, патология подразделяется по возможным осложняющим факторам: с нарушением желчеотделения; подпеченочная гипертензия; с развитием эндокринных патологий.

    В качестве первичных клинических признаков рекомендуется выделять болевой синдром и дисфункцию поджелудочной железы. Характерный симптом — боль в области живота. Этот признак требует особого анализа при первичной диагностике.

    Боли наиболее явно проявляются в правой зоне эпигастральной области, если воспалилась железистая головка; слева — когда очаг воспаления располагается в теле поджелудочной железы, и в подреберье с левой стороны — при поражении хвоста органа.

    Часто иррадиация боли отмечается в спину (боль опоясывающего характера); вдоль края ребер до позвоночника; в область сердца (напоминая стенокардию); в лопатку и плечо с левой стороны; вниз в подвздошную зону.

    Дисфункция железы вызвана нарушением усвоения жиров и белков. Она проявляется в виде диспептических признаков (метеоризм, вздутие живота, стеаторея), похудения, признаков мальдигестии и мальабсорбции. В запущенной стадии выделяются нарушения эндокринного характера.

    Рекомендуется различать следующие стадии хронического панкреатита:

    • стадия 1 — предклиническая фаза — когда симптомы еще не носят выраженного характера;
    • стадия 2 — период начального проявления — периодические обострения с выраженными симптомами, продолжительность периода – 5-8 лет;
    • стадия 3 характеризуется постоянным проявлением болевого синдрома, пропадает аппетит, наблюдается похудение;
    • стадия 4 — атрофия железы — наблюдаются функциональные нарушения, эндокринная недостаточность, могут порождаться опасные осложнения.

    Рекомендации по диагностике болезни

    Важно! Первичный диагноз хронического панкреатита ставится при наличии специфических приступообразных болей и признаков дисфункции поджелудочной железы.

    Уточняющее диагностирование проводится с помощью следующих методик: рентгенография брюшной полости; трансабдоминальное УЗИ; эндоскопическое УЗИ (ЭУЗИ); компьютерная томография с контрастированием органа; эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ); магнитно-резонансная томография (МРТ).

    Уточняющее диагностирование может проводиться с помощью эндоскопии

    Функциональные нарушения в поджелудочной железе исследуются прямым и косвенным способами. При прямом методе берутся образцы ткани непосредственно из органа. При осуществлении косвенных методик рекомендуются такие исследования: выявление жира в каловой массе; анализ поведения эластазы-1 в кале; дыхательное тестирование; определение уровня эндокринных ферментов.

    Рекомендации по лечению патологии

    Когда врач диагностирует болезнь и назначает лечение хронического панкреатита, рекомендации носят комплексный характер, учитывающий профилактические меры.

    Консервативное лечение следует осуществлять с учетом следующих рекомендаций:

    1. Прежде всего накладывается строгий запрет на алкогольные напитки и курение.
    2. Обеспечивается панкреатическая диета с дробным частым питанием, исключением из меню жирной, острой, жареной пищи.
    3. Принимаются меры по купированию болевого синдрома в области живота. Вначале рекомендуются анальгетики (Парацетамол) и противовоспалительные препараты нестероидного типа (Трамадол).
    4. Назначение препаратов для нормализации секреторных функций. Рекомендуется микротаблетированный или мини-микросферический Панкреатин. При использовании ферментных средств следует одновременно принимать препараты, обеспечивающие блокирование продуцирования кислоты, а именно, H2-блокаторы или ингибиторы протонной помпы.

    Назначение препаратов (Панкреатин) для нормализации секреторных функций

  • Действенность консервативных методов лечения должна определяться по прибавке веса тела и уменьшения симптоматического проявления. Если возникают хотя бы малейшие сомнения в правильности лечебной схемы, то необходимо обеспечить проведение лабораторных и инструментальных исследований эффективности заместительной терапии с использованием ферментов.
  • Положительный результат при заместительной терапии достигается только при правильном подборе дозировки. Она должна учитывать степень болезни, возраст больного и индивидуальные особенности организма.
  • Для исключения психологического фактора и повышения эффективности анальгетиков рекомендуются трициклические антидепрессанты.
  • Важно! Если консервативное лечение не дает нужного эффекта, несмотря на все принимаемые меры, в т.ч. при увеличенной дозировке препарата, то врач-гастроэнтеролог совместно с хирургом принимает решение о необходимости оперативного лечения.

    Хронический панкреатит имеет различные варианты патогенеза и клинического проявления. Для того чтобы облегчить диагностирование, разрабатываются рекомендации по оценке, классификации и лечению болезни.

    Хронический необструктивный бронхит. Этиология. Патогенез. Клиника. Лечение.

    ЭТИОЛОГИЯ. Этиологическими факторами следует признать: курение, загрязнение окружающей среды — воздушные поллютанты, профессиональные вредности, инфекция (Н. influenzae, S. pneumoniae, М. catarrhalis P. aeruginosa микоплазм, хламидий, легионелл. Причинами тяжелого обострения хронического обструктивного бронхита могут быть: • инфекция трахеобронхиального дерева; • пневмония; • сердечная недостаточность и нарушения сердечного ритма; • легочная эмболия; • спонтанный пневмоторакс; • неконтролируемая кислородотерапия; • лекарственные препараты(наркотики, транквилизаторы, БАБ, диуретики); • нарушения обмена веществ (диабет, электролитные нарушения); • пониженное питание; • терминальные стадии болезней легких (утомление дыхательных мышц); • другие болезни (желудочно-кишечное кровотечение). ПАТОГЕНЕЗ. Неблагоприятные воздействия внешней среды, курение влияют на состояние ресничек мерцательного эпителия трахеи и бронхов, происходит их перерождение в плоский неороговевающий эпителий. С другой стороны, нарушается мукоцилиарный барьер, увеличивается количество слизи, меняются ее физико-коллоидные свойства — она становится более вязкой. Теряется ее антимикробная и антивирусная активность. Инфекция создает постоянный воспалительный процесс в бронхах, что приводит к развитию соединительной ткани, развитию пневмосклероза, эмфиземы легких. На ранних стадиях ХБ отмечается ограничение воздушного потока с развитием не полностью обратимой бронхиальной обструкции, которая в дальнейшем становится необратимой. Основные клетки воспаления — нейтрофилы, Т-лимфоциты, макрофаги; из медиаторов воспаления следует отметить интерлейкин 8, фактор некроза опухоли (ФНО-я), лейкотриены В4.

    КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ необструктивного бронхита.Ранними симптомами являются кашель по утрам с отделением слизистой мокроты. Кашель усиливается в холодное и сырое время года, а в летний период может полностью отсутствовать. Мокрота, как правило, легко отделяется. У некоторых больных кашель возникает только в период обострения, а в период ремиссии может полностью отсутствовать. В дальнейшем кашель постепенно нарастает и отмечается в течение всего дня и ночью. Количество мокроты обычно невелико. Обострение проявляется недомоганием, потливостью (особенно в ночное время), усилением кашля, тахикардией при нормальной или субфебрильной t°, увеличением количества мокроты —она приобретает слизисто-гнойный или гнойный характер, появлением или нарастанием одышки.

    ЛЕЧЕНИЕ 1. По возможности устранение или уменьшение воздействия факторов риска. 2. При обострении — стационарное лечение. 3. Вакцинация: против гриппа на 50% снижает заболеваемость и смертность; 4. С целью устранения гипоксемии при обострении ХБ назначаются ингаляции кислорода (1—3 л/мин.) через носовые канюли или 24— 35% кислород через маску 5. Бронхолитики. – производные теофиллина (метилксантины); – М-холинолитики (особенно при эмфизематозном типе бронхиальной обструкции); – бета-адреномиметики. Для уменьшения бронхиальной обструкции используется также ипратропиум бромид (атровент). Назначается по 2 ингаляционные дозы 4 раза в день. 6. Если базисная бронхолитическая терапия не контролирует состояние больного, ему проводится пробное лечение глюкокортикоидами (лучше ингаляционные) в течение 2 недель — 3 месяцев. Если произошло увеличение показателей бронхиальной проходимости — увеличение ОФВ1 не менее чем на 15%, то лечение можно продлить до 6 мес. (бо- лее 6 мес. — эффективность значительно снижается). Эффективной кортикостероидная терапия бывает редко. В подобных случаях требуется исключение БА. 7. Антиоксиданты (витамины А, Е и др.), адаптанты (настойка женьшеня, китайского лимонника и др.). 8. Антагонисты кальция при легочной гипертензии: верапамил — 120—160 мг/сут.; нифедииин — 30—40 мг/сут. 11. При наличии соответствующей аппаратуры коррекция хронической дыхательной недостаточности проводится на дому с помощью оксигенотерапии. Предпочтительна длительная (18 час. в сутки), малопоточная кислородотерапия (около 2 литров в мин.) в течение месяцев, лет.

    Антибактериальная терапия. Антибиотики назначаются эмпирически. Бактериологическое исследование проводят при неэффективности эмпирической терапии. Длительность антибиотикотерапии — 7—10 дней. В большинстве случаев антибиотики назначаются внутрь, за исключением плохой кооперации с пациентом, нарушенной всасываемости из желудочно-кишечного тракта. • Возраст до 65 лет, ОФВ1> 50%, без сопутствующих заболеваний, обострения менее четырех раз в год: амоксициллин, макролиды, доксициклин. В качестве альтернативных рекомендуются защищенные аминопенициллины и респираторные фторхинолоны. • Возраст 65 лет и старше и/или ОФВ1

    фторхинолоны. Постоянное выделение гнойной мокроты, частые обострения: фторхи-

    нолоны (ципрофлоксацин), антисинегнойные беталактамы. Введение антибиотиков можно проводить эндобронхиально; показана лечебная бронхоскопия, промывание бронхов, введение антибиотиков аэрозольно. Проводится ингаляционная фитотерапия (сок чеснока, отвар эвкалипта, листа брусники и др.).

    Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

    Папиллярные узоры пальцев рук – маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

    Оцените статью
    Добавить комментарий