Некротический язвенный энтероколит

Язвенно-некротический энтероколит ( Некротизирующий энтероколит )

Язвенно-некротический энтероколит – это воспалительное заболевание кишечника у новорожденных, для которого характерен некроз стенки кишки и развитие сопутствующей симптоматики. Проявляется признаками кишечной непроходимости и перитонита, интоксикацией вплоть до септического состояния, а также развитием ДВС-синдрома. Течение циклическое, возможно повторное появление симптомов. Диагностика клиническая и рентгенологическая, также проводится комплекс лабораторных исследований. Лечение патогенетическое и симптоматическое, направлено на устранение кишечной непроходимости, коррекцию электролитных нарушений, ДВС-синдрома и других проявлений. При необходимости осуществляются хирургические вмешательства.

МКБ-10

  • Причины
  • Патогенез
  • Симптомы
  • Диагностика
  • Лечение язвенно-некротического энтероколита
    • Консервативная терапия
    • Хирургическое лечение
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Язвенно-некротический энтероколит является одним из самых опасных заболеваний периода новорожденности. Другое его название – некротизирующий энтероколит (НЭК). Общая распространенность составляет 2,4 случая на 1000 новорожденных. Развивается у детей на первой неделе жизни, с одинаковой частотой поражает девочек и мальчиков.

Язвенно-некротический энтероколит вносит весомый вклад в структуру общей неонатальной смертности. Несмотря на современные методы диагностики и лечения, летальность составляет 10-40%, при этом она коррелирует со сроком гестации, достигая максимальных значений в группе глубоко недоношенных детей. Кроме того, существует риск послеоперационных осложнений даже в случае успешной терапии. В частности, язвенно-некротический энтероколит является одной из основных причин развития синдрома короткой кишки.

Причины

Этиология заболевания в настоящее время продолжает изучаться специалистами в сфере педиатрии. Определенную роль играет генетический аспект, то есть частота язвенно-некротического энтероколита среди родственников достоверно выше. Повышает риск развития заболевания искусственное вскармливание смесями с высокой осмолярностью. Доказана связь патологии с патогенными микроорганизмами, однако данные о конкретном возбудителе отсутствуют. Часто при заболевании обнаруживаются кишечная палочка, клебсиелла, стафилококк и клостридии. Условно-патогенная микрофлора также может способствовать развитию симптоматики язвенно-некротического энтероколита. Микроорганизмы не только напрямую повреждают ворсинки кишечного эпителия, но и повышают его проницаемость.

Патогенез

В патогенезе заболевания большое значение придается снижению барьерной функции кишечника. Отчасти это связано с высокой концентрацией патогенной микрофлоры, также играет роль срок беременности на момент рождения малыша. Язвенно-некротический энтероколит в большинстве случаев развивается у недоношенных детей. Кроме того, любое гипоксическое повреждение вызывает перераспределение крови в организме ребенка с преимущественным кровенаполнением жизненно важных органов. Ишемия кишечника приводит к некрозу его стенки, что также является одним из основных звеньев патогенеза. Что касается гипоксии, то ее причинами могут быть внутриутробная инфекция, патологии плаценты и пуповины, пороки развития сердечно-сосудистой системы и т. д.

Симптомы

Язвенно-некротический энтероколит развивается стадийно. Сначала появляются симптомы непереваривания пищи в виде срыгивания и визуального увеличения живота из-за перерастяжения желудка и кишечника. Возможна рвота с примесью желчи, дыхательные расстройства, в том числе приступы апноэ. Ребенок становится вялым, температура может незначительно повышаться. Далее присоединяются симптомы кишечной непроходимости. Рвота учащается, в кале появляется примесь алой крови. Живот значительно вздут, температура повышена. Приступы апноэ также учащаются, сатурация (насыщение крови кислородом) существенно снижается.

При отсутствии лечения или стремительном течении язвенно-некротический энтероколит проявляется симптомами перитонита, поскольку происходит перфорация кишечника, которая обычно обнаруживается в терминальном отделе подвздошной кишки. Выявляется пневмоперитонеум и признаки сепсиса в виде интоксикации, критического падения артериального давления и др. Воспалительная реакция при язвенно-некротическом энтероколите носит системный характер, поэтому наблюдаются признаки полиорганной недостаточности. Для заболевания характерно циклическое течение, то есть после нормализации состояния возможны повторные приступы.

Диагностика

Первые признаки заболевания неспецифичны и характерны для многих нозологий, в частности, болезни Гиршпрунга и других аномалий развития кишечника. Кроме того, сама по себе недоношенность часто проявляется трудностями с энтеральным питанием вследствие недоразвития секреторной и моторной функции отделов ЖКТ. Заподозрить язвенно-некротический энтероколит на начальных стадиях педиатр может в случае, если ребенок родился недоношенным, либо на этапе внутриутробного развития или в родах имела место гипоксия.

Также проводится анализ кала на скрытую кровь, поскольку визуально прожилки алой крови еще не обнаруживаются, но клеточные элементы уже присутствуют из-за микроповреждений стенки кишечника. После развития признаков кишечной непроходимости диагноз становится более очевидным:

  • На рентгенограмме органов брюшной полости заметны расширенные петли кишечника и пневматоз кишечной стенки. Рентгенография подтверждает развитие перитонита, заподозрить который можно по сильному вздутию живота при отсутствии газонаполнения кишечных петель.
  • В кале обнаруживается кровь, хотя стул может отсутствовать вследствие пареза кишечника и непроходимости.
  • При УЗИ органов брюшной полости можно выявить газ или жидкость в брюшной полости, обнаружить эхогенные точки (участки некроза кишечной стенки). Этот признак является одним из первых, позволяющих диагностировать язвенно-некротический энтероколит на ранних стадиях.
  • Общий анализ крови выявляет признаки воспаления в виде лейкоцитоза со сдвигом влево. Значительно повышается уровень C-реактивного белка, именно этот показатель обычно отслеживается в динамике с целью контроля эффективности лечения. Для язвенно-некротического энтероколита характерны тяжелые электролитные нарушения в виде гипонатриемии и метаболического ацидоза, а также нарушения процессов свертываемости крови вплоть до ДВС-синдрома. Часто выявляется конкретный инфекционный агент, который далеко не всегда играет ключевую роль в развитии клиники заболевания, но служит важным моментом для выбора терапевтической тактики.

Лечение язвенно-некротического энтероколита

Консервативная терапия

Терапия заболевания должна начинаться на этапе первых подозрений на язвенно-некротический энтероколит. Сразу отменяется энтеральное питание, проводится декомпрессия желудка и кишечника. Возможно превентивное назначение антибиотиков широкого спектра действия. Ребенку необходима респираторная поддержка. Требуется кувезный режим в отделении интенсивной терапии, ИВЛ проводится по показаниям. Посиндромное лечение язвенно-некротического энтероколита заключается в коррекции электролитных нарушений и эксикоза, который неизбежен при кишечной непроходимости. Необходима профилактика ДВС-синдрома. В большинстве случаев своевременно начатая терапия позволяет ограничиться консервативными методами.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение язвенно-некротического энтероколита показано в случае обнаружения клинических и рентгенологических признаков перитонита в результате перфорации кишечной стенки. Некротизированный участок кишечника необходимо удалить. Также операция показана при неэффективности проводимых терапевтических мероприятий, то есть при сохранении клинических симптомов, появлении признаков шока, отсутствии положительной динамики в анализах крови. Вопрос о времени возвращения к энтеральному питанию решается индивидуально.

Прогноз и профилактика

Прогноз заболевания сомнительный. Как правило, состояние пациента нормализуется после своевременной диагностики и лечения. Однако возможно стремительное течение язвенно-некротического энтероколита, особенно при наличии предрасполагающих факторов или глубокой недоношенности ребенка. Смертность, по разным данным, составляет от 10 до 40%. Кроме того, если проводилась операция, и резецированный участок был достаточно обширным, развивается синдром «короткой кишки». Статистика показывает, что именно язвенно-некротический энтероколит в большинстве случаев является причиной возникновения данного послеоперационного осложнения, которое значительно снижает качество жизни ребенка, а часто – и ее продолжительность, поскольку усвоение пищи значительно и необратимо ухудшается.

Некротический язвенный энтероколит

Язвенный некротизирующий энтероколит (ЯНЭК) является наиболее частой и тяжелой патологией ЖКТ, встречающейся преимущественно у недоношенных детей. Однако термином «язвенный некротизирующий энтероколит» обозначают целый ряд поражений кишечника во всех возрастных группах.

Впервые клинические проявления ЯНЭК у взрослых пациентов были описаны в 1940-х гг. в Германии в группе постоянно голодавших людей, которым был дан большой объем пищи со, скорее всего, плохо приготовленным мясом. Синдром, получивший название Darmbrand («горящий кишечник»), был вызван действием Clostridium perfringens типа С.

Клинические симптомы исчезали после улучшения условий жизни и питания после войны. Подобный синдром, названный pigbel, был отмечен в начале 1960-х гг. у детей и молодых людей в Папуа — Новой Гвинее. Он был связан с употреблением людьми, имевшими белковую недостаточность, плохо приготовленной свинины при проведении ритуальных празднеств.

Бактериологические исследования подтвердили, что данное состояние было вызвано С. perfringens типа С и ее В-токсином. Последний высокочувствителен к протеолизу, но длительная безбелковая диета, предшествующая ритуальным празднествам, в сочетании с большим количеством в пище сладкого картофеля (батата), содержащего ингибиторы трипсина, приводит к снижению уровня протеолитических ферментов до такой степени, что становится возможной абсорбция В-токсина.

Это заболевание было основной причиной детской смертности в Папуа — Новой Гвинее до тех пор, пока не удалось значительно снизить заболеваемость путем вакцинации против В-токсина С. perfringens типа С. Позднее подобные случаи язвенного некротизирующего энтероколита (ЯНЭК) среди взрослых были выявлены в Северной Америке, но они были обусловлены действием С. perfringens типа А. Другие, аналогичные по симптоматике язвенного некротизирующего энтероколита (ЯНЭК), поражения кишечника иногда называют тифлитом (воспалением слепой кишки) или нейтропеническим энтероколитом.

Известно, что эти поражения кишечника иногда манифестируют после химиотерапии или проведения трансплантации у пациентов со злокачественным заболеванием (чаще — с лейкемией).

*PAF — фактор активации тромбоцитов; TNF — фактор некроза опухоли

У новорожденных понятие «язвенный некротизирующий энтероколит» гетерогенно. В отличие от недоношенных у доношенных или почти доношенных детей развитие язвенного некротизирующего энтероколита (ЯНЭК) связывают с такими предрасполагающими факторами, как низкая оценка по шкале Апгар, хориоамнионит, переливание крови, длительный безводный период, врожденное заболевание сердца и дефекты нервной трубки.

У новорожденных известно похожее на ЯНЭК (поэтому иногда принимаемое за него) состояние — спонтанная перфорация кишечника. Данная патология чаще всего не сопровождается выраженным некрозом кишечника, имеет более раннюю манифестацию и ассоциируется в первую очередь с применением глюкокортикостероидов и индометацина, а не с инициацией энтерального питания. Классическая форма язвенного некротизирующего энтероколита (ЯНЭК) наиболее часто встречается после 1-й недели жизни у младенцев со сроком гестации менее 32 нед.

В возникновении данного заболевания играет роль «агрессивное» энтеральное питание. Первичная гипоксия/ишемия, подтверждением которой является низкая оценка по шкале Апгар, не так значима в качестве причины этой патологии. В таблице приведено сравнение признаков язвенного некротизирующего энтероколита (ЯНЭК) (у доношенных и недоношенных детей) и спонтанной перфорации кишечника. В следующих статьях на нашем сайте МедУнивер основное внимание будет уделено классической форме язвенного некротизирующего энтероколита (ЯНЭК) у недоношенных детей.

Частота возникновения язвенного некротизирующего энтероколита (ЯНЭК) обратно пропорциональна гестационному возрасту; в 90% случаев данная патология встречается у недоношенных детей. Частота заболевания напрямую зависит от степени недоношенности; частота значительно уменьшается, если срок гестации > 35-36 нед, а масса тела ребенка > 1500 г.

В США частота язвенного некротизирующего энтероколита (ЯНЭК) составляет 0,3-2,4 случая на 1000 родов (0,03-0,24%), но среди новорожденных с массой тела

Язвенный некротизирующий энтероколит у доношенных и недоношенных детей и спонтанная перфорация кишечника

ПризнакЯНЭК у доношенных детейЯНЭК у недоношенных детейСпонтанная перфорация кишечника
МанифестацияВ течение 1-й неделиПосле 1-й неделиВ течение 1-й недели
ЛокализацияПроксимальная ободочная кишка и терминальная часть подвздошной кишкиПроксимальная ободочная кишка и терминальная часть подвздошной кишкиТерминальная часть подвздошной кишки в антибрыжеечной позиции
ГистологияКоагуляционный некрозКоагуляционный некрозМинимальный некроз
Связь с питаниемНетДаНет
Другие состоянияВрожденное заболевание сердца
Длительный безводный период
Хориоамнионит
Низкая оценка по шкале
Апгар
Дефекты нервной трубки
Переливание крови
Открытый артериальный проток
Длительный безводный период
Колонизация желудочно-кишечного тракта
Раннее использование дексаметазона или, возможно, индометацина
Использование вазопрессоров
Открытый артериальный проток
Длительный безводный период

– Вернуться в оглавление раздела “физиология человека”

Некротический язвенный энтероколит

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Некротический язвенный энтероколит – это приобретенное заболевание, в первую очередь у недоношенных и больных новорожденных, которое характеризуется некрозом слизистой оболочки кишечника или даже более глубоких слоев.

Симптомы некротического язвенного энтероколита включают нарушение переносимости пищи, вялость, нестабильную температуру тела, илеус, вздутие живота, рвоту желчью, стул с примесью крови, апноэ, а также иногда признаки сепсиса. Диагноз ставится на основании клинических данных и подтверждается рентгенологическим исследованием. Лечение некротического язвенного энтероколита поддерживающее, включает свое временное опорожнение желудка через назогастральный зонд, инфузионную терапию, полное парентеральное питание, антибактериальную терапию, изоляцию в случае инфицирования и зачастую хирургическое вмешательство.

75 % случаев некротического язвенного энтероколита (НЯЭК) возникает у недоношенных новорожденных, особенно если при родах отмечались длительный разрыв плодных оболочек или асфиксия плода. Частота развития некротического язвенного энтероколита выше у детей, вскармливающихся гипертоничными смесями, у маленьких к сроку гестации младенцев, у детей с врожденными пороками сердца с цианозом, а также у детей, получивших заменное переливание крови.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Что вызывает некротический язвенный энтероколит?

У детей, у которых развился некротический язвенный энтероколит, обычно присутствуют 3 фактора со стороны кишечника: предшествующий ишемический инсульт, колонизация бактериями, субстрат в просвете кишечника (т. е. энтеральное питание).

Эитология остается неясной. Считают, что при ишемическом инсульте повреждается слизистая оболочка кишечника, что приводит к ее повышенной проницаемости и чувтвительности к бактериальной инвазии. Когда ребенка начинают кормить, в просвете кишечника появляется достаточное количество субстрата для размножения бактерий, которые могут проникать в поврежденную стенку кишечника и вырабатывать водород. Газ может скапливаться в кишечной стенке (пневматоз кишечника) или проникать в систему портальной вены.

Ишемический инсульт может развиваться из-за спазма мезентериальных артерий при гипоксии. При этом значительно уменьшается кровоснабжение кишечника. Также ишемия кишечника может развиваться в результате снижения кровотока при заменном переливании крови, сепсисе, использовании при кормлении ребенка гиперосмолярных смесей. Схожим образом врожденные заболевания сердца со снижением системного кровотока или снижением сатурации кислорода в артериальной крови могут приводить к гипоксии/ишемии кишечника и являться предрасполагающими факторами для развития некротического язвенного энтероколита.

Некроз начинается в слизистой оболочке и может увеличиваться, охватывая всю толщину стенки кишечника, вызывая перфорацию кишечника с последующим развитием перитонита и появлением свободного воздуха в брюшной полости. Перфорация наиболее часто возникает в терминальном отделе подвздошной кишки; толстый кишечник и проксимальные отделы тонкого кишечника поражаются значительно реже. Сепсис развивается у 1/3 детей, может наступить летальный исход.

Некротический язвенный энтероколит может возникать как групповые случаи или вспышки в отделениях интенсивной терапии и реанимации новорожденных. Некоторые вспышки оказываются связанными с определенным микроорганизмом (например, клебсиелла, кишечная палочка, стафилококк), однако часто не удается выявить определенного возбудителя.

Симптомы некротического язвенного энтероколита

У ребенка может отмечаться илеус, проявляющийся увеличением живота, задержкой желудочного содержимого с примесью желчи после кормления, вплоть до появления рвоты желчью, или же появлением крови в каловых массах (определяемой визуально или при лабораторном исследовании). Сепсис может проявляться вялостью, нестабильной температурой тела, частыми приступами апноэ и метаболическим ацидозом.

Диагностика некротического язвенного энтероколита

Скрининговое исследование кала на скрытую кровь у всех недоношенных новорожденных на энтеральном питании может помочь раннему выявлению некротического язвенного энтероколита. Раннее проведение обзорной рентгенографии брюшной полости может выявить признаки илеуса. Взвешенное расположение раздутых петель кишечника, которое не изменяется при повторных исследованиях, указывает на некротический язвенный энтероколит. Рентгенологическими признаками некротического язвенного энтероколита являются пневматизация кишечника и газ в системе портальной вены. Пневмоперитонеум указывает на перфорацию кишечника и является показанием для экстренной операции.

Читайте также:  Что делать, если опухла гланда и стало больно глотать? Опухоль миндалины с одной стороны лечение

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Лечение некротического язвенного энтероколита

Летальность составляет 20-40 %. Активная консервативная терапия и разумный подход к оперативному лечению увеличивают шансы на выживание.

В 70 % случаев достаточно консервативного лечения. При подозрении на некротический язвенный энтероколит немедленно следует прекратить кормление ребенка, провести декомпрессию кишечника путем интермиттирующего отсасывания содержимого с помощью двухпросветного назогастрального зонда. Достаточное количетво коллоидных и кристаллоидных растворов следует вводить парентерально для поддержания ОЦК, так как энтероколит и перитонит могут привести к значительным потерям жидкости. Полное парентеральное питание необходимо в течение 14-21 дня, пока не нормализуется состояние кишечника. Системное введение антибиотиков следует проводить с самого начала, стартовым препаратом являются беталактамные антибиотики (ампициллин, тикарциллин) и аминогликозиды. Дополнительные препараты, эффективные против анаэробной флоры (например, клиндамицин, метронидазол), также могут назначаться в течение 10 дней. Так как некоторые вспышки могут быть инфекционными, следует думать об изоляции пациентов, особенно если несколько случаев возникает в течение короткого промежутка времени.

Новорожденный должен находиться под динамическим наблюдением: осмотр как минимум каждые 6 часов, повторные снимки брюшной полости, общий анализ крови с подсчетом числа тромбоцитов, КЩС. Наиболее частым поздним осложнением некротического язвенного энтероколита являются стриктуры кишечника, они развиваются у 10-36 % детей, перенесших заболевание. Стриктуры наиболее часто определяются в толстом кишечнике, особенно в левой его части. В дальнейшем требуется резекция стриктуры.

Операция необходима у менее чем трети детей. Абсолютные показания включают перфорацию кишечника (пневмоперитонеум), признаки перитонита (отсутствие перистальтики кишечника и разлитые напряжение и болезненность или гиперемия кожи и пастозность брюшной стенки) или аспирацию гнойного содержимого из брюшной полости при парацентезе. О хирургическом вмешательстве следует думать у детей с некротическим язвенным энтероколитом, чье состояние и лабораторные данные ухудшаются, несмотря на проводимую консервативную терапию. Во время операции резецируют гангренозно измененный участок кишки и формируют стомы. (Первичный анастомоз можно сформировать, если отсутствуют признаки ишемии оставшегося кишечника.) При разрешении сепсиса и перитонита через несколько недель или месяцев может быть выполнен второй этап операции и восстановлена проходимость кишечника.

Риск развития некротического язвенного энтероколита можно снизить, если отложить питание на несколько дней или недель у очень маленьких или больных недоношенных новорожденных и проводить полное парентеральное питание; объем энтерального питания увеличивают медленно в течение недель. Тем не менее некоторые исследования показали, что такой подход не имеет преимуществ. Предположение о том, что грудное молоко оказывает защитное действие, не доказано. Последние исследования свидетельствуют о том, что использование пробиотиков может эффективно предотвращать некротический язвенный энтероколит, однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы можно было включить это в рутинные рекомендации.

Язвенно-некротический энтероколит

Что такое Язвенно-некротический энтероколит –

Язвенно-некротический энтероколит – приобретенное заболевание, которым страдают, прежде всего, недоношенные и больные новорожденные. Для него характерен некроз слизистой оболочки кишечника, но возможны и более глубокие поражения.

К симптомам болезни относятся следующие: вялость, нарушения переносимости пищи, нестабильная температура тела, рвота желчью, илеус, стул с примесью крови, вздутие живота, апноэ и признаки сепсиса. Постановка диагноза осуществляется на основании клинических анализов, а подтверждается рентгенологическим исследованием. Терапия язвенного некротического энтероколита поддерживающая. Она включает инфузионную и антибактериальную терапию, своевременное опорожнение желудка через назогастральный зонд, полное парентеральное питание. В некоторых случаях показано хирургическое вмешательство. Если произошло инфицирование, необходима изоляция.

У недоношенных новорожденных диагностируют 75% случаев язвенного некротического энтероколита. Опасность заболевания усиливается, если во время родов произошел длительный разрыв плодных оболочек или наблюдалась асфиксия плода. Если дети вскармливаются гипертоничными смесями, развитие некротического язвенного энтероколита значительно выше. Кроме того, заболеванию более подвержены дети, маленькие к сроку гестации, младенцы с врожденными пороками сердца с цианозом и дети, перенесшие заменное переливание крови.

Что провоцирует / Причины Язвенно-некротического энтероколита:

Развитие болезни у детей обычно провоцируется тремя факторами нарушения работы кишечника:

  • колонизация бактериями;
  • предшествующий заболеванию ишемический инсульт;
  • энтеральное питание.

Этиология болезни остается неясной. Полагают, что во время ишемического инсульта происходит повреждение слизистой оболочки кишечника. Это становится причиной повышенной проницаемости и чувствительности к проникновению бактерий. Когда ребенок начинает получать пищу, в просвете кишечника накапливается количество субстрата, становящегося питательной средой для бактерий. Размножаясь, они способны проникнуть в повреждения стенки кишечника и начать вырабатывать водород. Газ накапливается в кишечной стенке (т.н. пневматоз кишечника) или проникает в систему портальной вены.

К развитию ишемического инсульта может привести спазм мезентериальных артерий при гипоксии. Он становится причиной значительного уменьшения кровоснабжения кишечника. Кроме того, ишемия кишечника может развиться как результат снижения кровотока при заменном переливании крови, сепсисе, кормлении ребенка гиперосмолярными смесями. Подобным образом врожденные заболевания сердца со снижением сатурации кислорода в артериальной крови или снижением системного кровотока способны привести к ишемии/гипоксии кишечника и стать факторами, провоцирующими развитие язвенного некротического энтероколита.

Некроз возникает в слизистой оболочке. Возможно его увеличение, охватывающее всю толщину стенки кишечника. Этот фактор может вызвать перфорацию кишечника, последующее развитие перитонита и появление свободного воздуха в брюшной полости. Перфорация чаще всего появляется в терминальном отделе подвздошной кишки. Проксимальные отделы тонкого кишечника и толстый кишечник страдают реже. У трети детей развивается сепсис, возможен летальный исход.

Язвенно-некротический энтероколит может быть зафиксирован как групповые случаи, а также вспышки в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Некоторые из них бывают связаны с определенными микроорганизмами (например, стафилококк, кишечная палочка, клебсиелла). Но часто возбудителя заболевания выявить не удается.

Патогенез (что происходит?) во время Язвенно-некротического энтероколита:

Патогенез язвенного некротического энтероколита находиться на стадии изучения. Некоторые заболевания, например, гипосекреция, анемия, артериальная гипотензия, гипотермия приводят к перераспределению в организме объема сердечного выброса. А так, как сначала необходимо обеспечить метаболические потребности головного мозга и сердца, происходит редукция кровотока в кишечнике, скелетной мускулатуре, почках, коже. Такая реакция на гипоксию замечена уже у плода. Как результат – слизистой кишечника повреждаются перекисными соединениями. Развитие язвенно-некротического энтероколита связано и с некоторыми врожденными пороками сердца, которые ведут к снижению тканевой перфузии (открытый артериальный проток, коарктация аорты и пр.).

Важное значение в патогенезе имеют кровоизлияние в кишечную стенку и тромбоз ее сосудов, процессы централизации кровообращения, которые являются следствием таких факторов:

  • перинатальная гипоксия или асфиксия;
  • болезнь Гиршпрунга;
  • токсикосептические состояния;
  • осложнения инфузионной терапии и заменного переливания крови, которые осуществлялись через пупочные сосуды;
  • декомпенсация кровообращения при врожденных пороках сердца.

Кроме функций пищеварения, секреции и абсорбции кишечник выполняет роль барьера, который предотвращает попадание эндотоксинов и бактерий в системный кровоток.

Барьерная функция кишечника обеспечивается двумя группами защитных факторов:

  • Специфические – лимфоидная ткань.
  • Неспецифические – кислотность желудочного сока, способность мембран микроворсинок связывать антигены, муцин кишечной слизи, бактериальный антагонизм нормальной микрофлоры кишечника, соли желчных кислот, протеолитические ферменты.

Важную роль играют механические факторы защиты (эпителиальный барьер, продукция слизи, механизм кишечной перистальтики). Даже если нет бактериемии, несостоятельность барьерной функции кишечника становится причиной портальной и системной эндотоксемии, служащей триггером иммуновоспалительного и гиперметаболического ответа. У пациентов с язвенно-некротическим энтероколитом и сепсисом в крови повышенная концентрация прововоспалительных цитокинов THF-β и IL-7, а это является доказательством патогенетической общности этих состояний. Если больной находится в отделении реанимации, бактериальная колонизация кишечника нередко протекает с отклонениями от нормы.

Многие инфекционные агенты (анаэробные и аэробные бактерии, вирусы, E.coli, Kl.pneumonia, Clostridium, коагулазонегативный стафилококк, грибы рода Candida, Streptococcus.) имеют потенциальное этиологическое значение в развитии язвенно-некротического энтероколита. Из-за повреждений слизистой оболочки кишечника, слишком активного роста грамотрицательной кишечной флоры и незрелости механизмов защиты бактерии, колонизирующие кишечник, часто попадают в мезентериальные лимфоузлы и системный кровоток (т.н. бактериальная транслокация).

Изменения, вызванные воспалительными процессами, по большей части происходят в терминальном отделе подвздошной кишки и восходящей части поперечно-ободочной кишки. Часто наблюдается повреждение всего кишечника. Во многих случаях осложнения имеют злокачественный характер. Этот факт делает приоритетными такие клинические подходы как профилактика и диагностика ранних симптомов болезни, что позволяет своевременно начать терапию. Разрешающим фактором возникновения заболевания нередко становится интолерантное кормление (резкий переход на искусственное вскармливание, новая смесь, большой объем, осмолярность прикорма и др.). Оно может стать субстратом для формирования патологического микробиоценоза кишечника и вырабатывания водородных ионов, которые способствуют нарушению целостности стенки кишечника.

Симптомы Язвенно-некротического энтероколита:

При язвенно-некротическом энтероколите у ребенка может наблюдаться илеус, который проявляется задержкой содержимого желудка с примесью желчи после кормления, увеличением живота, возможной рвоты желчью, появлением крови в каловых массах (определяется визуально или во время лабораторных исследований). Сепсис часто проявляется вялостью, частыми приступами апноэ, нестабильной температурой тела и метаболическим ацидозом.

Диагностика Язвенно-некротического энтероколита:

Раннему выявлению некротического язвенного энтероколита у всех недоношенных новорожденных на энтеральном питании может помочь скрининговое исследование кала на скрытую кровь. Признаки илеуса возможно выявить с помощью раннего проведения обзорной рентгенографии брюшной полости. Если раздутые петли кишечника имеют взвешенное расположение, не изменяющееся при повторных исследованиях, это указание на язвенно-некротический энтероколит. Рентгенологическими признаками заболевания считаются пневматизация кишечника и газ в системе портальной вены. Пневмоперитонеум является показанием для экстренной операции, поскольку указывает на перфорацию кишечника.

Лечение Язвенно-некротического энтероколита:

Летальность язвенно-некротического энтероколита сотоит в пределах 20-40%. Если проводится активная консервативная терапия и наличествует разумный подход к проведению оперативного вмешательства, шансы выжить увеличиваются. В 70% случаев консервативного лечения достаточно. Если есть подозрение на некротический язвенный энтероколит, следует немедленно прекратить кормление ребенка и провести декомпрессию кишечника (путем интермиттирующего отсасывания содержимого с помощью двухпросветного назогастрального зонда). Нужное количество кристаллоидных и коллоидных растворов для поддержания объема циркулирующей крови нужно вводить парентерально, поскольку перитонит и энтероколит способны стать причиной значительной потери жидкости. На протяжении 14-21 дней необходимо полное парентеральное питание. С самого начала следует назначить системное введение антибиотиков. Стартовым препаратом назначаются аминогликозиды и беталактамные антибиотики (тикарциллин и ампициллин). Эффективными против анаэробной флоры являются дополнительные препараты (клиндамицин и метронидазол). Их можно назначать в течение 10 дней. Поскольку некоторые вспышки заболевания могут носить инфекционный характер, следует изолировать пациентов, особенно когда в течение небольшого промежутка времени зафиксировано несколько случаев болезни.

Новорожденному необходимо находиться под динамическим наблюдением, которое предполагает следующие меры:

  • осмотр не реже, чем через каждые 6 часов;
  • повторные снимки брюшной полости;
  • общий анализ крови с подсчетом числа тромбоцитов;
  • определение кислотно-щелочного состояния.

Наиболее часто встречающееся позднее осложнение язвенно-некротического энтероколита – стриктуры кишечника. Они возникают у 10-36% детей, которые перенесли заболевание. Их наиболее часто выявляют в толстом кишечнике, чаще всего в левой части. Позднее показана резекция стриктуры. Операция нужна менее трети детей. Абсолютными показаниями к ней являются пневмоперитонеум (перфорация кишечника), признаки перитонита (разлитые напряжение и болезненность, отсутствие перистальтики кишечника, пастозность брюшной стенки, покраснение кожи), а также при парацентезе аспирация гнойного содержимого из брюшной полости.

Хирургическое вмешательство понадобится детям, если их состояние и данные лабораторных исследований ухудшаются, хотя проводится консервативная терапия. Во время операции резецируют гангренозно измененный участок кишки и формируют стомы. Первичный анастомоз возможно сформировать при отсутствии признаков ишемии оставшегося кишечника. При разрешении перитонита и сепсиса спустя несколько недель или месяцев возможно выполнение второго этапа операции, что приведет к восстановлению проходимости кишечника. Риск развития язвенно-некротического энтероколита снижается, если у очень маленьких или больных недоношенных новорожденных на несколько дней или недель отложить кормление, а проводить полное парентеральное питание. На протяжении нескольких недель медленно увеличивать объем энтерального питания. Но согласно некоторым исследованиям, такой подход не имеет значительных преимуществ. Защитное действие грудного молока не доказано.

Исследования последних лет говорят о том, что применение пробиотиков способно эффективно предотвращать язвенно-некротический энтероколит. Но дальнейшие исследования необходимы, чтобы можно было включить это положение в рутинные рекомендации.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Язвенно-некротический энтероколит:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Язвенно-некротического энтероколита, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Некротический энтероколит

Что такое некротический энтероколит?

Некротический энтероколит, сокращенно НЭК, — разрушительное заболевание, поражающее кишечник новорожденного. Обычно расстройство возникает у недоношенных детей, родившихся менее 37 недель, и характеризуется тяжелым воспалением тонкого или толстого кишечника ребенка, которое может прогрессировать до отмирания тканей (некроза).

НЭК встречается примерно в 1 случае из 1000 живорождений. НЭК может возникать у доношенных детей, но гораздо чаще встречается у очень недоношенных детей, особенно у детей с очень низкой массой тела при рождении — заболеваемость колеблется от 3% у младенцев с массой тела при рождении от 1251 до 1500 граммов (от 2 фунтов 12,13 унции до 3 фунтов 4,91 унции) до 11% для младенцев, рожденных с массой тела менее 750 граммов (1 фунт 10,46 унции).

Читайте также:  Фурадонин при грудном вскармливании: описание препарата, противопоказания. Фурадонин при грудном вскармливании

Некротический энтероколит обычно возникает, когда новорожденному несколько недель и он получает энтеральное питание. Первоначально младенцы жалуются на рвоту, вздутие живота, кровавый стул, длинные паузы в дыхании и снижение активности. Это может привести к некрозу и перфорации кишечника.

Медикаментозное лечение включает прекращение энтерального питания (доставка полноценного питания непосредственно в желудок), назначение антибиотиков широкого спектра действия и поддерживающую терапию. Хирургическое вмешательство показано при наличии признаков перфорации и некроза кишечника. Это серьезное желудочно-кишечное заболевание связано со значительной заболеваемостью (осложнениями, связанными с заболеванием) и смертностью. Несмотря на лечение, около 15% младенцев, у которых развивается НЭК, умирают, а некоторые выжившие младенцы страдают от многочисленных осложнений, таких как синдром короткой кишки, замедленный рост и долгосрочные нарушения нервного развития.

Точный механизм этого заболевания, хотя и не до конца изучен, считается многофакторным и связан с преждевременным развитием кишечника, аномальной колонизацией микроорганизмов кишечника и воспалением кишечника. НЭК остается ведущей причиной заболеваемости и смертности в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных, несмотря на значительные успехи в оказании помощи недоношенным новорожденным.

Признаки и симптомы

Начало НЭК обычно происходит в течение первых нескольких недель после рождения, когда было начато кормление, и возраст начала обратно пропорционально связан с гестационным возрастом при рождении. На ранней стадии заболевания у новорожденных могут проявляться признаки непереносимости пищи в виде рвоты, увеличения желудочного аспирата, желчного (зеленого) желудочного аспирата или снижения кишечных шумов с вздутием живота и болезненностью.

В стуле может присутствовать грубая или скрытая кровь, указывающая на повреждение слизистой оболочки. Многие из этих признаков неспецифичны и могут возникать при других заболеваниях. Прогрессирование некротического энтероколита приводит к системным признакам, таким как летаргия, длительные паузы в дыхании, называемые апноэ, нестабильность температуры и плохая перфузия (перекачка жидкости через орган или ткань). В конечном итоге это может привести к дыхательной недостаточности и сердечно-сосудистому коллапсу, требующим искусственной вентиляции легких и вазопрессоров. Ощутимая масса и эритема (патологическое покраснение кожи из-за закупорки капилляров, как при воспалении) брюшной стенки указывают на более прогрессирующий процесс заболевания.

Причины и факторы риска

После многих лет исследований и клинических наблюдений этиология и патогенез НЭК остаются неуловимыми. Некоторые ключевые факторы риска постоянно идентифицировались как важные предпосылки для инициирования кишечного повреждения, ведущего к НЭК. К ним относятся недоношенность, кормление смесями, аномальная микробная колонизация кишечника и ишемия (когда кровеносные сосуды кишечника сужаются или блокируются, что снижает кровоток).

Недоношенность остается основным важным фактором риска, связанным с некротическим энтероколитом. Незрелость кишечного эпителиального клеточного барьера и иммунной системы, по-видимому, вносит свой вклад в патогенез. До рождения плод имеет стерильную кишечную среду и после рождения быстро становится колонизированным бактериями. Неправильная колонизация с преобладанием грамотрицательных бактерий может привести к нарушению нормального кишечного эпителия, бактериальной транслокации и вызвать чрезмерный воспалительный ответ. Отличительными гистологическими находками, наблюдаемыми при НЭК, являются воспаление и коагуляционный некроз (паттерн гибели тканей). Ишемия — еще один важный патофизиологический фактор в развитии некротического энтероколита. Снижение поступления кислорода к клеткам кишечника может привести к клеточному повреждению и некрозу.

Затронутые группы населения

НЭК поражает от 5 до 10% недоношенных новорожденных с массой тела менее 1500 г. Среди факторов риска, определенных для НЭК, недоношенность и масса тела при рождении остаются обратно пропорциональными риску НЭК. Доношенные дети, у которых развивается НЭК, обычно имеют особые факторы риска, такие как врожденные пороки сердца, сепсис и низкое кровяное давление (гипотония).

Близкие по симптомам расстройства

Многие другие желудочно-кишечные заболевания могут имитировать некротический энтероколит, поэтому при обследовании пациента важно учитывать и лечить альтернативную этиологию. Сепсис может вызвать кишечную непроходимость с вздутием живота и непереносимостью пищи. Недоношенные дети, особенно те, которые принимают индометацин или стероиды, также могут иметь спонтанную перфорацию кишечника (СПК). СПК характеризуется изолированной перфорацией дистального отдела тонкой кишки.

Другие причины серьезного вздутия живота у новорожденных включают непроходимость кишечника из-за болезни Гиршпрунга, атрезию тонкой кишки, мекониевую непроходимость кишечника и мальротацию заворота. НЭК также можно принять за аллергический энтероколит, вторичный по отношению к аллергии на белок коровьего молока.

Диагностика

НЭК диагностируется клинически и рентгенологически. Как только возникает клиническое подозрение, в качестве первоначальной оценки проводится рентгенография брюшной полости. Это повторяется серийно в зависимости от остроты и клинического течения для оценки прогрессирования заболевания.

Характерные признаки процесса НЭК на рентгенограммах брюшной полости включают пневматоз кишечника (воздух в стенке кишечника), патологические постоянные расширенные петли, утолщенную стенку кишечника, пневмоперитонеум и газы портальных вен. Пневмоперитонеум, определяемый как свободный воздух в брюшной полости, представляет собой неотложное хирургическое вмешательство, указывающее на перфорацию кишечника и обычно требующее вмешательства.

Ультразвуковое исследование брюшной полости также может использоваться для оценки наличия свободной жидкости в брюшной полости или образования абсцесса.

Дополнительные лабораторные исследования для оценки степени тяжести НЭК включают посев крови, исследования коагуляции и общий анализ крови с ручным дифференциалом для оценки лейкоцитоза с бандемией, нейтропенией, анемией и тромбоцитопенией. Газы крови проверяются серийно, чтобы оценить тяжесть ацидоза и потребность в респираторной поддержке или для помощи в отведении жидкости.

Стандартные методы лечения

Лечение некротического энтероколита зависит от клинической стадии. При подозрении на НЭК I стадии начальное лечение состоит из покоя кишечника с прекращением энтерального питания, назогастральной декомпрессии, посева крови и назначения антибиотиков широкого спектра действия. Когда прекращают кормление через рот, ​​начинают внутривенное парентеральное питание. Необходимо тщательное наблюдение с серийными обследованиями и рентгенограммами. Консультация хирурга проводится после подтверждения НЭК II или III стадии. Поддерживающая терапия включает респираторную поддержку, инотропную (сердечную) поддержку, жидкостную реанимацию и коррекцию кислотно-щелочного дисбаланса. У пациентов с НЭК может развиться диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС — состояние, препятствующее нормальному свертыванию крови) из-за потребления факторов свертывания крови, и им требуется переливание продуктов крови. Основным показанием к хирургическому вмешательству при НЭК является прободный или некротический кишечник. Другие показания включают клиническое ухудшение и серьезное вздутие живота, вызывающее синдром абдоминального компартмента (дисфункция органа или отказ из-за сильного повышения давления в брюшной полости). Обычно используются два хирургических подхода, в зависимости от клинической картины, лапаротомия с резекцией (удалением) некроза кишечника или первичный перитонеальный дренаж (процедура введения дренажа Пенроуза в пространство в брюшной полости, которое содержит кишечник, желудок и печень).

Профилактика НЭК имеет наибольший потенциал для снижения неблагоприятных исходов, связанных с НЭК. В настоящее время четко показано, что грудное молоко защищает от НЭК по сравнению с кормлением смесью. Установление стандартизированного протокола кормления с объективными критериями отказа от кормления также снижает риск некротического энтероколита. Пробиотики могут предотвращать НЭК за счет восстановления микробной флоры кишечника, но все еще требуются дополнительные исследования в отношении оптимальной дозировки и продолжительности лечения.

Прогноз

Имеющиеся на сегодняшний день терапевтические и хирургические методы лечения улучшили прогноз у детей первого года жизни с некротизирующим энтероколитом. Около 70–80% таких новорожденных выживают. Самым частым отдаленным осложнением является сужение (стриктура) тонкой кишки. Стриктуры возникают у 10–36% детей первого года жизни, которые выжили после первого эпизода некротизирующего энтероколита. Стриктуры обычно вызывают симптомы на протяжении от нескольких недель до нескольких месяцев после эпизода некротизирующего энтероколита. В некоторых случаях требуется проведение хирургического лечения стриктур.

Некротический энтероколит новорожденных

Что такое некротический энтероколит?

Некротический энтероколит, сокращенно НЭК, — разрушительное заболевание, поражающее кишечник новорожденного. Обычно расстройство возникает у недоношенных детей, родившихся менее 37 недель, и характеризуется тяжелым воспалением тонкого или толстого кишечника ребенка, которое может прогрессировать до отмирания тканей (некроза).

НЭК встречается примерно в 1 случае из 1000 живорождений. НЭК может возникать у доношенных детей, но гораздо чаще встречается у очень недоношенных детей, особенно у детей с очень низкой массой тела при рождении — заболеваемость колеблется от 3% у младенцев с массой тела при рождении от 1251 до 1500 граммов (от 2 фунтов 12,13 унции до 3 фунтов 4,91 унции) до 11% для младенцев, рожденных с массой тела менее 750 граммов (1 фунт 10,46 унции).

Некротический энтероколит обычно возникает, когда новорожденному несколько недель и он получает энтеральное питание. Первоначально младенцы жалуются на рвоту, вздутие живота, кровавый стул, длинные паузы в дыхании и снижение активности. Это может привести к некрозу и перфорации кишечника.

Медикаментозное лечение включает прекращение энтерального питания (доставка полноценного питания непосредственно в желудок), назначение антибиотиков широкого спектра действия и поддерживающую терапию. Хирургическое вмешательство показано при наличии признаков перфорации и некроза кишечника. Это серьезное желудочно-кишечное заболевание связано со значительной заболеваемостью (осложнениями, связанными с заболеванием) и смертностью. Несмотря на лечение, около 15% младенцев, у которых развивается НЭК, умирают, а некоторые выжившие младенцы страдают от многочисленных осложнений, таких как синдром короткой кишки, замедленный рост и долгосрочные нарушения нервного развития.

Точный механизм этого заболевания, хотя и не до конца изучен, считается многофакторным и связан с преждевременным развитием кишечника, аномальной колонизацией микроорганизмов кишечника и воспалением кишечника. НЭК остается ведущей причиной заболеваемости и смертности в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных, несмотря на значительные успехи в оказании помощи недоношенным новорожденным.



Описание:

Некротический новорожденных — неспецифическое воспалительное заболевание, вызываемое инфекционными агентами на фоне незрелости механизмов местной защиты и/или гипоксически-ишемического повреждения слизистой кишечника, склонное к генерализации с развитием системной воспалительной реакции. По определению Д. Клоэрти (2002), НЭК — острый некротический кишечный синдром неясной этиологии.

Интенсивное развитие неонатологии и реаниматологии сделало возможным выживание детей, родившихся глубоко недоношенными, перенесших гипоксию в родах и имеющих признаки внутриутробного или интранатального инфицирования, а также родившихся с тяжелыми врожденными пороками развития желудочно-кишечного тракта и/или сердечно-сосудистой системы. Подавляющее большинство этих детей (90 %) — недоношенные с массой тела менее 1500 г, поэтому НЭК называют «болезнью выживших недоношенных».

В период новорожденности НЭК встречается в 2–16 % случаев в зависимости от гестационного возраста, около 80 % из них приходится на недоношенных детей с низкой массой тела при рождении. У недоношенных НЭК встречается в 10–25 % случаев. Заболеваемость НЭК у новорожденных, по данным различных авторов, находится в пределах от 0,3 до 3 на 1000 детей. Показатель смертности значительно выше в группе недоношенных новорожденных, среди детей с синдромом задержки внутриутробного развития и колеблется в пределах от 28 до 54 %, а после оперативных вмешательств — 60 %, несмотря на интенсивные совместные усилия неонатологов, детских хирургов, анестезиологов-реаниматологов, а также развитие современных технологий выхаживания и лечения новорожденных. В странах, где уровень рождения недоношенных детей низкий (Япония, Швейцария), НЭК встречается реже — с частотой 2,1 % среди всех детей, поступающих в неонатологические отделения интенсивной терапии.

Признаки и симптомы

Начало НЭК обычно происходит в течение первых нескольких недель после рождения, когда было начато кормление, и возраст начала обратно пропорционально связан с гестационным возрастом при рождении. На ранней стадии заболевания у новорожденных могут проявляться признаки непереносимости пищи в виде рвоты, увеличения желудочного аспирата, желчного (зеленого) желудочного аспирата или снижения кишечных шумов с вздутием живота и болезненностью.

Диагностика язвенно-некротического энтеро­колита

Рентгенологическое исследование служит неотъем­лемой частью комплексного обследования новорожденного с язвенно-некротическим энтеро­колитом.

Растяжение кишечника и отек его стенки проявляется в виде множественных заполненных газом перерастянутых петель ки­шечника с уровнями жидкости.

Пневматоз кишечника определяется как патологический про­цесс, характеризующийся вздутием кишечной стенки вследствие образования в ней пузырьков газа.

Наличие газа в воротной вене — скопление газа по направле­нию воротной вены в виде линейных образований, который рас­пространяется из кишечника по брыжеечным венам,

Пневмоперитонеум — свободный газ в брюшной полости свиде­тельствует о перфорации кишечника.

Неподвижные и расширенные петли кишечника в каком- либо отделе брюшной полости на серии рентгенограмм в течение 24-36 ч служат признаком развивающегося некроза кишки.

Причины и факторы риска

После многих лет исследований и клинических наблюдений этиология и патогенез НЭК остаются неуловимыми. Некоторые ключевые факторы риска постоянно идентифицировались как важные предпосылки для инициирования кишечного повреждения, ведущего к НЭК. К ним относятся недоношенность, кормление смесями, аномальная микробная колонизация кишечника и ишемия (когда кровеносные сосуды кишечника сужаются или блокируются, что снижает кровоток).

Недоношенность остается основным важным фактором риска, связанным с некротическим энтероколитом. Незрелость кишечного эпителиального клеточного барьера и иммунной системы, по-видимому, вносит свой вклад в патогенез. До рождения плод имеет стерильную кишечную среду и после рождения быстро становится колонизированным бактериями. Неправильная колонизация с преобладанием грамотрицательных бактерий может привести к нарушению нормального кишечного эпителия, бактериальной транслокации и вызвать чрезмерный воспалительный ответ. Отличительными гистологическими находками, наблюдаемыми при НЭК, являются воспаление и коагуляционный некроз (паттерн гибели тканей). Ишемия — еще один важный патофизиологический фактор в развитии некротического энтероколита. Снижение поступления кислорода к клеткам кишечника может привести к клеточному повреждению и некрозу.

Затронутые группы населения

НЭК поражает от 5 до 10% недоношенных новорожденных с массой тела менее 1500 г. Среди факторов риска, определенных для НЭК, недоношенность и масса тела при рождении остаются обратно пропорциональными риску НЭК. Доношенные дети, у которых развивается НЭК, обычно имеют особые факторы риска, такие как врожденные пороки сердца, сепсис и низкое кровяное давление (гипотония).

ЯНЭК группа риска

Это заболевание чаще встречается у детей с очень низкой массой тела при рождении: 90% случаев ЯНЭК приходится на недоношенных детей. Также ЯНЭК может развиться у 10% детей, госпитализированных в отделения реанимации новорожденных. Смертность колеблется от 10 до 50%. Возраст, в котором начинается ЯНЭК, зависит от массы тела при рождении и гестационного возраста. Чем более недоношен и незрел ребенок (меньше 26 нед гестации), тем больше он подвержен продолжительному риску развития ЯНЭК и его раннему началу.

Близкие по симптомам расстройства

Многие другие желудочно-кишечные заболевания могут имитировать некротический энтероколит, поэтому при обследовании пациента важно учитывать и лечить альтернативную этиологию. Сепсис может вызвать кишечную непроходимость с вздутием живота и непереносимостью пищи. Недоношенные дети, особенно те, которые принимают индометацин или стероиды, также могут иметь спонтанную перфорацию кишечника (СПК). СПК характеризуется изолированной перфорацией дистального отдела тонкой кишки.

Другие причины серьезного вздутия живота у новорожденных включают непроходимость кишечника из-за болезни Гиршпрунга, атрезию тонкой кишки, мекониевую непроходимость кишечника и мальротацию заворота. НЭК также можно принять за аллергический энтероколит, вторичный по отношению к аллергии на белок коровьего молока.

Лечение некротического энтероколита

  1. Переход на внутривенный способ питания с целью разгрузки желудочно-кишечного тракта.
  2. Отсасывание через специальный зонд содержимого желудка.
  3. Антибактериальная терапия – внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия: Тиенам, Ванкомицин в комбинации с Амикацином, Цефтриаксоном, Метронидазолом.
  4. Дезинтоксикация, коррекция электролитных нарушений.
  5. При развитии почечной недостаточности – гемодиализ (искусственная почка).
  6. При явлениях перитонита – хирургическое вмешательство.
Читайте также:  Чувство страха и тревоги – причины, советы психологов и как от него избавится

Диагностика

НЭК диагностируется клинически и рентгенологически. Как только возникает клиническое подозрение, в качестве первоначальной оценки проводится рентгенография брюшной полости. Это повторяется серийно в зависимости от остроты и клинического течения для оценки прогрессирования заболевания.

Характерные признаки процесса НЭК на рентгенограммах брюшной полости включают пневматоз кишечника (воздух в стенке кишечника), патологические постоянные расширенные петли, утолщенную стенку кишечника, пневмоперитонеум и газы портальных вен. Пневмоперитонеум, определяемый как свободный воздух в брюшной полости, представляет собой неотложное хирургическое вмешательство, указывающее на перфорацию кишечника и обычно требующее вмешательства.

Ультразвуковое исследование брюшной полости также может использоваться для оценки наличия свободной жидкости в брюшной полости или образования абсцесса.

Дополнительные лабораторные исследования для оценки степени тяжести НЭК включают посев крови, исследования коагуляции и общий анализ крови с ручным дифференциалом для оценки лейкоцитоза с бандемией, нейтропенией, анемией и тромбоцитопенией. Газы крови проверяются серийно, чтобы оценить тяжесть ацидоза и потребность в респираторной поддержке или для помощи в отведении жидкости.

Как определить патологию у грудничка

Важно провести диагностику некротизирующего энтероколита у новорожденного быстро и точно. Над диагностикой некротизирующего энтероколита грудничка трудится команда детских специалистов: педиатр, хирург, гематолог, гастроэнтеролог, инфекционист, пульмонолог, эндоскопист.

Комплекс исследований включает:

  • осмотр врача, сбор анамнеза;
  • анализ кала, крови, мочи;
  • проводится ректоскопия;
  • рентгенография, УЗИ, компьютерная и магниторезонансная томография покажут скопление жидкости в брюшной полости, некроз кишечника.

Врачам надо отличать некротизирующий энтероколит новорожденного от других заболеваний тонкой и толстой кишки, очень похожих на НЭК. Такими патологиями являются: гнойно-септическое поражение, воспаление лёгких, атония и непроходимость кишечника, перитонит, аппендицит.

Стандартные методы лечения

Лечение некротического энтероколита зависит от клинической стадии. При подозрении на НЭК I стадии начальное лечение состоит из покоя кишечника с прекращением энтерального питания, назогастральной декомпрессии, посева крови и назначения антибиотиков широкого спектра действия. Когда прекращают кормление через рот, ​​начинают внутривенное парентеральное питание. Необходимо тщательное наблюдение с серийными обследованиями и рентгенограммами. Консультация хирурга проводится после подтверждения НЭК II или III стадии. Поддерживающая терапия включает респираторную поддержку, инотропную (сердечную) поддержку, жидкостную реанимацию и коррекцию кислотно-щелочного дисбаланса. У пациентов с НЭК может развиться диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС — состояние, препятствующее нормальному свертыванию крови) из-за потребления факторов свертывания крови, и им требуется переливание продуктов крови. Основным показанием к хирургическому вмешательству при НЭК является прободный или некротический кишечник. Другие показания включают клиническое ухудшение и серьезное вздутие живота, вызывающее синдром абдоминального компартмента (дисфункция органа или отказ из-за сильного повышения давления в брюшной полости). Обычно используются два хирургических подхода, в зависимости от клинической картины, лапаротомия с резекцией (удалением) некроза кишечника или первичный перитонеальный дренаж (процедура введения дренажа Пенроуза в пространство в брюшной полости, которое содержит кишечник, желудок и печень).

Лечение

Целью лечения некротизирующего энтероколита у новорожденных детей прежде всего является ограничение прогрессирования заболевания. Если ребенок вскармливался энтерально, такое кормление прекращается, проводится декомпрессия желудка. Назначаются антибиотики широкого спектра действия с учетом их эффекта в отношении нозокомиальной флоры. К таким препаратам относятся цефалоспорины 2-3-го поколений (цефокситин, цефтазидим), аминогликозиды 3-го поколения (тобрамицин, амикацин, нетромицин), карбапенемы (тиенам, меронем), дополнительно могут назначаться антистафилококковые антибиотики (ванкомицин).

При появлении признаков перфорации кишечника в лечение включаются антианаэробные препараты (метронидазол, клиндамицин). Обеспечивается центральный венозный доступ и проводится парентеральное питание. Так как в результате воспалительного процесса в кишечнике происходит значительная секвестрация жидкости в третьем пространстве, необходимо проводить коррекцию гиповолемии коллоидными и кристаллоидными препаратами (свежезамороженная плазма, альбумин, глюкозо-солевые растворы) в течение первых 2 — 3-х суток, а также поддерживать стабильную гемодинамику и периферическую перфузию введением инотропных препаратов (дофамин). При появлении респираторных нарушений возможен перевод детей на вспомогательную или искусственную вентиляцию легких.

Рентгенологический контроль может проводиться каждые 6-8 часов в течение первых 2-3 дней заболевания. Около 1/4-1/2 больных требуют хирургического вмешательства. Наиболее важное показание к операции – наличие пневмоперитонеума. Другими показаниями могут быть: клиническое ухудшение, наступающее несмотря на проводимую агрессивную терапию; наличие газа в системе воротной вены и постоянно расширенных петель кишечника на серии рентгенограмм; признаки перитонита или гангрены кишечника. Цель операции заключается в иссечении некротизированного кишечника и ревизии брюшной полости.

При благоприятном течении заболевания возобновление энтерального кормления возможно через 10-14 дней.

Прогноз

Имеющиеся на сегодняшний день терапевтические и хирургические методы лечения улучшили прогноз у детей первого года жизни с некротизирующим энтероколитом. Около 70–80% таких новорожденных выживают. Самым частым отдаленным осложнением является сужение (стриктура) тонкой кишки. Стриктуры возникают у 10–36% детей первого года жизни, которые выжили после первого эпизода некротизирующего энтероколита. Стриктуры обычно вызывают симптомы на протяжении от нескольких недель до нескольких месяцев после эпизода некротизирующего энтероколита. В некоторых случаях требуется проведение хирургического лечения стриктур.

Язвенно-некротический энтероколит – Детская хирургия

Что такое некротический энтероколит?

Некротический энтероколит, сокращенно НЭК, — разрушительное заболевание, поражающее кишечник новорожденного. Обычно расстройство возникает у недоношенных детей, родившихся менее 37 недель, и характеризуется тяжелым воспалением тонкого или толстого кишечника ребенка, которое может прогрессировать до отмирания тканей (некроза).

НЭК встречается примерно в 1 случае из 1000 живорождений. НЭК может возникать у доношенных детей, но гораздо чаще встречается у очень недоношенных детей, особенно у детей с очень низкой массой тела при рождении — заболеваемость колеблется от 3% у младенцев с массой тела при рождении от 1251 до 1500 граммов (от 2 фунтов 12,13 унции до 3 фунтов 4,91 унции) до 11% для младенцев, рожденных с массой тела менее 750 граммов (1 фунт 10,46 унции).

Некротический энтероколит обычно возникает, когда новорожденному несколько недель и он получает энтеральное питание. Первоначально младенцы жалуются на рвоту, вздутие живота, кровавый стул, длинные паузы в дыхании и снижение активности. Это может привести к некрозу и перфорации кишечника.

Медикаментозное лечение включает прекращение энтерального питания (доставка полноценного питания непосредственно в желудок), назначение антибиотиков широкого спектра действия и поддерживающую терапию. Хирургическое вмешательство показано при наличии признаков перфорации и некроза кишечника. Это серьезное желудочно-кишечное заболевание связано со значительной заболеваемостью (осложнениями, связанными с заболеванием) и смертностью. Несмотря на лечение, около 15% младенцев, у которых развивается НЭК, умирают, а некоторые выжившие младенцы страдают от многочисленных осложнений, таких как синдром короткой кишки, замедленный рост и долгосрочные нарушения нервного развития.

Точный механизм этого заболевания, хотя и не до конца изучен, считается многофакторным и связан с преждевременным развитием кишечника, аномальной колонизацией микроорганизмов кишечника и воспалением кишечника. НЭК остается ведущей причиной заболеваемости и смертности в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных, несмотря на значительные успехи в оказании помощи недоношенным новорожденным.

Механизм развития заболевания

Заболевания, которые переносят многие недоношенные новорожденные, вызывают ишемию слизистой оболочки кишечника, в результате централизации кровообращения, спазма сосудов, а иногда и микротромбоза сосудов поражённого органа. Некоторые состояния могут уже во внутриутробном периоде нарушать кровообращение кишечника. Это может быть наркомания у матери или плацентарная недостаточность. В результате патологических реакций местный иммунитет снижается и на неблагополучном фоне микроорганизмам легче поражать кишечную стенку.

На развитии заболевания сказывается характер питания ребёнка. Грудное молоко благоприятно влияет на желудочно-кишечный тракт новорождённого и на общее состояние ребёнка. Также при естественном вскармливании не нужно подсчитывать объём питания, при условии кормления малыша грудью. У недоношенных существует риск перегрузки кишечника, что также неблагоприятно влияет на заболевание.



Признаки и симптомы

Начало НЭК обычно происходит в течение первых нескольких недель после рождения, когда было начато кормление, и возраст начала обратно пропорционально связан с гестационным возрастом при рождении. На ранней стадии заболевания у новорожденных могут проявляться признаки непереносимости пищи в виде рвоты, увеличения желудочного аспирата, желчного (зеленого) желудочного аспирата или снижения кишечных шумов с вздутием живота и болезненностью.

Причины и факторы риска

После многих лет исследований и клинических наблюдений этиология и патогенез НЭК остаются неуловимыми. Некоторые ключевые факторы риска постоянно идентифицировались как важные предпосылки для инициирования кишечного повреждения, ведущего к НЭК. К ним относятся недоношенность, кормление смесями, аномальная микробная колонизация кишечника и ишемия (когда кровеносные сосуды кишечника сужаются или блокируются, что снижает кровоток).

Недоношенность остается основным важным фактором риска, связанным с некротическим энтероколитом. Незрелость кишечного эпителиального клеточного барьера и иммунной системы, по-видимому, вносит свой вклад в патогенез. До рождения плод имеет стерильную кишечную среду и после рождения быстро становится колонизированным бактериями. Неправильная колонизация с преобладанием грамотрицательных бактерий может привести к нарушению нормального кишечного эпителия, бактериальной транслокации и вызвать чрезмерный воспалительный ответ. Отличительными гистологическими находками, наблюдаемыми при НЭК, являются воспаление и коагуляционный некроз (паттерн гибели тканей). Ишемия — еще один важный патофизиологический фактор в развитии некротического энтероколита. Снижение поступления кислорода к клеткам кишечника может привести к клеточному повреждению и некрозу.



Профилактика

Основой профилактических мер будет являться ведение здорового образа во время беременности, прохождение всех скрининговых исследований и анализов. После рождения рекомендуется грудное вскармливание, так как замечено, что дети, которых кормят грудным молоком, меньше подвержены развитию патологии.

Затронутые группы населения

НЭК поражает от 5 до 10% недоношенных новорожденных с массой тела менее 1500 г. Среди факторов риска, определенных для НЭК, недоношенность и масса тела при рождении остаются обратно пропорциональными риску НЭК. Доношенные дети, у которых развивается НЭК, обычно имеют особые факторы риска, такие как врожденные пороки сердца, сепсис и низкое кровяное давление (гипотония).

Близкие по симптомам расстройства

Многие другие желудочно-кишечные заболевания могут имитировать некротический энтероколит, поэтому при обследовании пациента важно учитывать и лечить альтернативную этиологию. Сепсис может вызвать кишечную непроходимость с вздутием живота и непереносимостью пищи. Недоношенные дети, особенно те, которые принимают индометацин или стероиды, также могут иметь спонтанную перфорацию кишечника (СПК). СПК характеризуется изолированной перфорацией дистального отдела тонкой кишки.

Другие причины серьезного вздутия живота у новорожденных включают непроходимость кишечника из-за болезни Гиршпрунга, атрезию тонкой кишки, мекониевую непроходимость кишечника и мальротацию заворота. НЭК также можно принять за аллергический энтероколит, вторичный по отношению к аллергии на белок коровьего молока.

Диагностика

НЭК диагностируется клинически и рентгенологически. Как только возникает клиническое подозрение, в качестве первоначальной оценки проводится рентгенография брюшной полости. Это повторяется серийно в зависимости от остроты и клинического течения для оценки прогрессирования заболевания.

Характерные признаки процесса НЭК на рентгенограммах брюшной полости включают пневматоз кишечника (воздух в стенке кишечника), патологические постоянные расширенные петли, утолщенную стенку кишечника, пневмоперитонеум и газы портальных вен. Пневмоперитонеум, определяемый как свободный воздух в брюшной полости, представляет собой неотложное хирургическое вмешательство, указывающее на перфорацию кишечника и обычно требующее вмешательства.

Ультразвуковое исследование брюшной полости также может использоваться для оценки наличия свободной жидкости в брюшной полости или образования абсцесса.

Дополнительные лабораторные исследования для оценки степени тяжести НЭК включают посев крови, исследования коагуляции и общий анализ крови с ручным дифференциалом для оценки лейкоцитоза с бандемией, нейтропенией, анемией и тромбоцитопенией. Газы крови проверяются серийно, чтобы оценить тяжесть ацидоза и потребность в респираторной поддержке или для помощи в отведении жидкости.

Стандартные методы лечения

Лечение некротического энтероколита зависит от клинической стадии. При подозрении на НЭК I стадии начальное лечение состоит из покоя кишечника с прекращением энтерального питания, назогастральной декомпрессии, посева крови и назначения антибиотиков широкого спектра действия. Когда прекращают кормление через рот, ​​начинают внутривенное парентеральное питание. Необходимо тщательное наблюдение с серийными обследованиями и рентгенограммами. Консультация хирурга проводится после подтверждения НЭК II или III стадии. Поддерживающая терапия включает респираторную поддержку, инотропную (сердечную) поддержку, жидкостную реанимацию и коррекцию кислотно-щелочного дисбаланса. У пациентов с НЭК может развиться диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС — состояние, препятствующее нормальному свертыванию крови) из-за потребления факторов свертывания крови, и им требуется переливание продуктов крови. Основным показанием к хирургическому вмешательству при НЭК является прободный или некротический кишечник. Другие показания включают клиническое ухудшение и серьезное вздутие живота, вызывающее синдром абдоминального компартмента (дисфункция органа или отказ из-за сильного повышения давления в брюшной полости). Обычно используются два хирургических подхода, в зависимости от клинической картины, лапаротомия с резекцией (удалением) некроза кишечника или первичный перитонеальный дренаж (процедура введения дренажа Пенроуза в пространство в брюшной полости, которое содержит кишечник, желудок и печень).

Хирургическое вмешательство

При наиболее осложненных случаях некротического энтероколита у новорожденных клинические рекомендации будут включать хирургическое вмешательство. Его объем и метод проведения будет зависеть от степени поражения кишечника.

Операция показана при следующих проявлениях заболевания:

  • Язвенно-некротический энтероколит.
  • Перитонит.
  • Опухолевые процессы.
  • Некроз.
  • Удаление гнойного содержимого из брюшной полости.
  • Хирургический метод показан в случаях, когда консервативная терапия не приносит быстрого результата, а состояние ребенка ухудшается. При данном варианте лечения проводят экономную резекцию пораженного участка, а здоровые ткани сшивают. Может потребоваться выведение стром.

    После проведения операции и санации брюшной полости необходима антибиотикотерапия с целью исключения развития воспалительного процесса.

    Через некоторое время после процедуры может потребоваться второй этап операции для восстановления проходимости кишечника.

    Вовремя проведенное хирургическое вмешательство значительно повышает шансы на выздоровление.

    Прогноз

    Имеющиеся на сегодняшний день терапевтические и хирургические методы лечения улучшили прогноз у детей первого года жизни с некротизирующим энтероколитом. Около 70–80% таких новорожденных выживают. Самым частым отдаленным осложнением является сужение (стриктура) тонкой кишки. Стриктуры возникают у 10–36% детей первого года жизни, которые выжили после первого эпизода некротизирующего энтероколита. Стриктуры обычно вызывают симптомы на протяжении от нескольких недель до нескольких месяцев после эпизода некротизирующего энтероколита. В некоторых случаях требуется проведение хирургического лечения стриктур.

    Консервативная терапия НЭК

    При отсутствии острого отмирания тканей и перфорации, энтероколит новорожденных подлежит консервативному лечению. Процесс терапии начинается с полного отказа от назначенного способа кормления. После этого устанавливают назогастральнный зонд, через который будет поступать пища.

    После забора анализа и подсчета всех характеристик электролитов, газов, тромбоцитов, приступают к введению антибиотиков внутривенно. Используется пенициллиновая группа, противоанаэробные средства, аминогликозиды).

    Важно! Для снижения риска заражения грибками, при некротизирующих процессах проводят антибактериальную терапию, совместимую с противогрибковыми средствами.

    Если через 2 недели наблюдаются улучшения, то искусственное питание прекращают. Постепенно переводят малыша с жидкой пищи на концентрированные смеси.

  • Ссылка на основную публикацию