Нужно ли назначать фолиевую кислоту больным ревматоидным артритом в период лечения метотрексатом? Текст научной статьи по специальности « Фундаментальная медицина»

Похожие темы научных работ по фундаментальной медицине , автор научной работы — Муравьев Ю. В., Скрипко Е. Н.

Текст научной работы на тему «Нужно ли назначать фолиевую кислоту больным ревматоидным артритом в период лечения метотрексатом?»

НУЖНО ЛИ НАЗНАЧАТЬ ФОЛИЕВУЮ КИСЛОТУ БОЛЬНЫМ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ В ПЕРИОД ЛЕЧЕНИЯ МЕТОТРЕКСАТОМ?

Ю.В.Муравьев, Е.В.Скрипко ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва

В настоящее время метотрексат(МТ) является наиболее широко применяемым модифицирующим болезнь антиревмати-ческим препаратом для лечения ревматоидного артрита (РА), однако уже спустя год от начала лечения до 30% больных вынуждены прекращать его прием, главным образом из-за неблагоприятных эффектов 111, которые условно можно разделить на малые [язвы слизистой рта и неблагоприятные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)| и большие (токсическое действие на костный мозг и печень). Считается, что как лечебное, так и токсическое действия МТ определяются его антифо-латными свойствами. В организме человека фолиевая кислота расщепляется дегидрофолатредуктазой (ДФР) с образованием дегидрофолиевой и тстрагидрофолиевой кислот, активно участвующих в конверсии гомоцистеина в метионин, образовании пуринов и тимидилата, необходимых для синтеза ДНК [2|. Подавляя ДФР, препарат вызывает фолатную недостаточность |3]. В высоких дозах, применяемых для лечения онкологических заболеваний, МТ полностью ингибирует ДФР и, снижая синтез ДНК, действует как цитотоксический препарат, что составляет основу его антипролиферативного действия. В низких дозах, применяемых при РА, поступающий в клетки МТ подвергается полиглютамилириванию с образованием метаболитов, способствующих его внутриклеточной задержке и подавляющих не только ДФР, но и ряд фолатзависимых ферментов, в частности, 5-аминоимидазол-4-карбоксамидорибонуклеотид (AICAR) трансамилазу |4|. Накопление AICAR трансамилазы повышает выход аденозина на поверхность клеток, где он , взаимодействуя с рецепторами нейтрофилов и мононуклеаров, проявляет противовоспалительное действие, что позволяет рассматривать используемый в низких дозах МТ как представитель нового класса нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП)|2].

Предполагается, что именно неблагоприятные желудочнокишечные реакции, часто возникающие в период лечения МТ, могут быть связаны с недостатком фолиевой кислоты, поскольку при ее дефиците наблюдается сходная симптоматика [5]. Гематологические неблагоприятные реакции МТ также подобны изменениям, встречающимся при дефиците фолатов |6]. В период лечения МТ клеточные запасы фолатов у больных РА уменьшаются, что считается фактором риска проявления токсичности препарата [2]. В специально проведенном исследовании показано, что назначение фолиевой кислоты уменьшает токсическое действие МТ у больных РА|7]. Кроме того, у больных РА, длительно получающих МТ, была обнаружена взаимосвязь между желудочно-кишечными неблагоприятными реакциями и повышением уровня гомоцистеина |8]. Клинически значимые повышения уровня ферментов печени у больных, получающих МТ, также связывают с гипергомоцистеинемией 19,10].Однако повышение уровня гомоцистеина у больных РА наблюдается и без лечения МТ |11], что, по-видимому, может быть обусловлено наблюдающимися в популяции:

• дефицитом в пище фолиевой кислоты, а также витаминов Вби BI2

• хронической почечной недостаточностью

• наследственным дефицитом ферментов, участвующих в

Адрес: 115522, Москва, Каширское ш., я.34 А. ГУ Институт ревматологии РАМН Тел. I И-42-84.

метаболизме гомоцистеина, обусловленным мутацией генов, кодирующих их синтез: цистатион-в-синтстазы |12| и 5,10-мети-лентетрагидрофолатредуктазы.

Наиболее распространенной является мутация гена С677Т метилентетрагидрофолатредуктазы |13,14|, участвующей в регуляции реметилирования гомоцистеина из метионина. Указанная мутация способствует уменьшению конверсии 5,10-метилен-тетрагидрофолата в 5-метил-тетрагидрофолат, что препятствует ремитилированию гомоцистеина и, как следствие, ведет к ги-пергомоцистенемии. Полагают, что эта мутация может иметь значение только у людей с приобретенной фолатной недостаточностью [15]

Гомоиистеин – аминокислота, образующаяся при катаболизме метионина[16]. Гипергомоцистеинемия, т.е. повышение концентрации аминокислоты более 15 мкмоль/л [17[, встречается в популяции с частотой 5-10% 112] и классифицируется как слабая (15-30 мкмол/л), умеренная(30-100 мкмоль/л) и выраженная (>100 мкмоль/л). Оказалось, что гомоиистеин влияет на атерогенез и тромбогенез [18]. В дальнейшем была показана роль гипергомоцистеинемии в развитиии связанных с атеросклерозом заболеваний сердечно-сосудистой системы [19,20]. Работы последних лет подтвердили, что повышение уровня гомоцистеина является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротического генеза, поскольку не связано с гиперлипидемией, артериальной гипертонией, диабетом и курением [21,22,23]. Поэтому высокий уровень гомоцистеина, обнаруживаемый у большинства больных РА, по крайней мере частично, может быть связан с ростом сердечнососудистой смертности при этом заболевании |24,25[, поскольку оказывает отрицательное влияние на эндотелий сосудов, окисление липидов и гемостаз [1,26]. В большинстве работ, посвященных изучению влияния лечения МТ на уровень гомоцистеина, установлено, что последний существенно повышается в период применения препарата, однако в целом этот эффект был обратим при назначении фолиевой кислоты [27,28,29]. В специальном исследовании, проведенном у 11 больных РА, с определением уровня гомоцистеина через 1,2,4,8,12 и 48 часов после подкожного применения МТ в среднем 30 (25-40) мг/нед. была сделана попытка определить дозовый режим применения фолиевой кислоты [30]. Установлено, что предпочтительнее ежедневное назначение фолиевой кислоты (кроме дня приема МТ) или всей недельной дозы спустя 12 часов после его применения. Другие исследователи полагают, что 5 мг фолиевой кислоты следует назначать на следующее утро после применения МТ всем больным РА, что способствует значительному уменьшению неблагоприятных реакций, связанных с механизмом действии препарата, включая снижение риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, связанного с гипергамоцистеинемией, без влияния на его лечебное действие |31 ].

Все вышеизложенное является достаточным обоснованием для применения фолатов с целью уменьшения неблагоприятных реакций, возникающих в период лечения МТ. Однако среди медицинских работников до сих пор еще нет общепринятого мнения относительно их назначения больным, принимающим этот препарат. По-видимому, это связано с тем, что в отечественном руководстве для врачей “Ревматические болезни” нет никаких указаний относительно назначения фолиевой кислоты в период применения МТ больными РА |32]. В раде диссертационных работ, посвященных применению МТ при РА и выполненных отечественными соискателями, о назначении фолиевой

кислоты вообще не упоминается [33, 34, 35, 36, 37, 38, 39].

Проведенный нами ретроспективный анализ рекомендаций, имеющихся в выписных эпикризах Института ревматологии РАМН 180 больных РА, получающих МТ 5-20 мг/нед. фолиевая кислота была рекомендована лишь 54 (30%). Несоответствующие формулярной системе дозы фолиевой кислоты или ошибочная схема ее применения были обнаружены в рекомендациях 21 больному. Так, 3-м из них фолиевая кислота была рекомендована в дозе 1 мг/нед.; 8 – одновременно с приемом МТ 10 – ежедневно по 1 мг/сут. Соответствующие современным представлениям рекомендации относительно назначения фолиевой кислоты в период лечения МТ были даны 33(18%) больным: 3-5 мг/нед. То есть .только 18% больных РА, получающим МТ, даются рекомендации по назначению фолиевой кислоты с учетом данных доказательной медицины. В то же время, согласно мета-анализу рандомизированных контролируемых исследований, прием фолиевой кислоты, если ее назначили сразу или в течение первых шести месяцев лечения МТ, сопровождается 70% снижением частоты неблагоприятных желудочно-кишечных реакций [2].

В двойном слепом плацебо контролируемом годичном исследовании показано, что основаниями для назначения фолиевой кислоты в период лечения МТ являются профилактика:

• гипергомоцистеинемии – фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний [5,27].

Однако в разделе “Взаимодействие” статьи “Метотрексат” Регистра лекарственных средств России (в том числе и последнего издания) указано, что фолиевая кислота и ее производные снижают его эффективность [40,41].

В листке с информацией о МТ (Ebewebe Arzneimiitel Ges.m.b.H. А-4866 Unterach, Austria),вкладываемом в каждую упаковку препарата, в разделе “Особые указания” можно прочесть “Одновременное назначение витаминов, содержащих фолиевую кислоту или ее производные (особенно фолиновую кис-

1. Boushey C.J., Beresford S.A., Omenn G.S. et al. A quantitative assessment of plasma homocysteine as a risk factor for vascular disease. Probable benefits of increasing folic acid intakes. J. Am. Med. Assoc., 1995, 274,1049-1057.

2. Насонов Е.Л. 50 лет применения метотрексата в ревматологии. РМЖ, 2000.8, 9, 372-376.

3. Cronstein В.N.Molecular therapeutics. Methotrexate and its mechanism of action. Arthr. Rheum. ,1996, 39, 1951-1960.

4. Genestier L.,Pallot R., Quemeneur L. et al. Mechanisms of action of methotrexate. Immunopharmacol., 2000, 47, 247-257.

5. Morgan S.L.,Baggott J.E.,Vaughan W.H. et al. Supplementation with folic acid during methotrexate therapy for rheumatoid arthritis:a double-blind, placebo controlled trial. Ann.Intem.Med., 1994, 121,833-841.

6. Wtinblatt M.E, Fraser P. Elevated mean corpuscular volume as a predictor of hacmatologic toxicity due to methotrexate therapy. Arthr.Rheum., 1989, 32, 1592-1596.

7. Hornung N., Ellingsen Т., Stengaard-Pedersen K., Poulsen J.Folate, homocysteine, and cobalamin status in patients with rheumatoid arthritis treated with methotrexate, and the effect of low dose folic acid supplement. J.Rheumatol.,2004, 31, 23742381

8. Haagsma C.J.,Blom H.J., van Riel P.L.C.M., vann’t Hof M.A. Influence of sulphasalazine, methotrexate, and the combination of both on plasma homocysteine concentrations in patients with rheumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis., 1999,58,79-84.

9. Andersen L.S., Hansen E.L., Knudsen J.B. et al. Prospectively measured red cell folate levels in mrthotrexate treated patients with rheumatoid arthritis: relation to withdrawal and side effectsJ.Rheumatol., 1997, 24, 830-837.

10. van Ede A.E, Laan R.F.J.M., Blom H.J. et al. Homocysteine and folate status in methotrexate-treated patients with rheumatoid

лоту), приводят к ослаблению действия метотрексата”. Естественно, что располагая такой информацией, мало кто из практикующих врачей решится назначить фолиевую кислоту больному, получающему МТ.

Отечественная формулярная система рекомендует больным, принимающим МТ, фолиевую кислоту 1-5 мг/сут [42,43]. Согласно американским рекомендациям по лечению РА, МТ назначается без фолиевой кислоты [44|. Однако указывается, что стоматит, тошнота, диарея и возможно алопеция, связанные с приемом МТ, могут быть уменьшены сопутствующим приемом фолиевой [45] или фолиновой кислоты [20] без заметного влияния на его эффективность, но дозы и кратность приема этих препаратов не приводятся.

В дополнении к английским рекомендациям по лечению медленно-действующими препаратами указывается, что регулярный дополнительный прием фолиевой кислоты предположительно уменьшает токсичность МТ, при этом ее доза и кратность приема не приводятся [46]. Однако ни отечественные, ни зарубежные литературные источники не дают конкретных рекомендаций относительно дозового режима (времени назначения и доз) применения фолиевой кислоты.

Таким образом, в настоящее время считается общепризнанным, что больным РА в период лечения МТ целесообразно назначение фолатов, в частности фолиевой кислоты, с первых дней, не дожидаясь возникновения неблагоприятных реакций, поскольку:

* доказано ее профилактическое действие на неблагоприятные реакции со стороны слизистой ротовой полости и ЖКТ, вызываемые МТ [47];

* уменьшается риск развития атеросклероза в результате снижения уровня гомоцистеина, исходно повышенного у некоторых больных РА и нарастающего при применении низких доз МТ (независимо от исходных показателей);

* снижается неблагоприятный эффект МТ на исходы у больных РА с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями [24].

arthritis. Rheumatology (Oxford), 2002, 41, 658-665.

11. Rubenoff R., Dellapria P., Nadeau M.R. étal. Abnormal homocystein metabolism in rheumatoid arthritis. Arthr. Rheum., 1997,

12. \felch G.N.,Loscalzo J.Homocysteine and atherothrombosis. N.Engl.J.Med., 1998, 338, 1042-1050

13. Frosst P., Blom H.J., Milos R. et al. A candidate genetic risk for vascular disease: a common mutation in methylenetetrahydrofo-late reductase. Nature Genet., 1995, 10, 111-113

14. Engbersen A.M.T., Franken D.G., Boers G.H.J. et al. Thermolabile 5,10-methylenetetrahydrofolate reductase as a cause of mild hyperhomocysteinemia. Am.J.Hum.Genet.,1995, 56, 142-150.

15. Rosen R.Genetic predisposition to hyperhomocysteinemia: deficiency of methylentetrahyddrofolate reductase (MTHFR).Thromb.Haemost., 1997,78,523-526.

16. Butz L.W.,Du Vigneaud V.The formation of a homologue of cystine by the decomposition of methionine with sulfuric acid.J. Biol.Chem., 1932, 99,135-142.

17. Mudd S.H.,Finkelstein J.D.,Refsum H. et al. Homocysteine and its disulfide derivalives:a suggested consensus terminology.Arterioscler.Thromb.Vasc.Biol.,2000, 20, 17041706.

18. McCully K.S., Vascular pathology of homocysteimemia; implications for the the patogénesis of arteriosclerosis.Am.J.Pathol., 1969, 56,111-128.

19. Nygard O., Nordrehaug J.E., Refsum H. et al. Plasma homocysteine levels and mortaliry in patients with coronary artery diseased.Engl.J.Med., 1997, 337,230-237.

20. Shiroky J.B., Neville C.,Esdaile J.M. et al. Low-dose methotrexate with leucovorin (folinic acid) in the management of rheumatoid arthritis: results of a multicenter randomised, double -blind,

placebo-controlled trial. Arthr. Rheum., 1993, 36, 795-803.

21. Шершава B.C.,Шершава H.В.Современные научные представления о факторах риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (по материалам 15 Всемирного Конгресса кардиологии, 5-9 мая 2002 г, г. Сидней, Австралия). Кардиовас-куляр. терап.профилакт., 2003, 2, 1, 111-117.

22. Graham I.,Daly L., Refsum H. et al.Plasma homocysteine as a risk factor for vascular disease. JAMA, 1997, 277, 1775-1781.

23. Mangioni A.A, Jackson S.H.D. Homocysteine and cardiovascular disease: current evidence and future prospects. Am. J. Med.,

24. Landewe R.B., van den Borne B.E., Beedveld F.C., Dijkmans B.A. Methotrexate effects in patients with rheumatoid arthritis with cardiovascular comorbidity. Lancet, 2000, 355, 1616-1617.

25. Erb N, Kitas G.D. Homocysteine modulation as a reason for continuous folic acid supplementation in methotrexate-treated rheumatoid arthritis patients. Rheumatology (Oxford), 2001,40,715-16.

26. Clarke R, Daly L, Robinson K. et al. Hypcrhomocysteinemia: an independent risk factor for vascular disease. N.Engl. J. Med., 1991,324,1149-55.

27. Morgan S.L.,Baggott J.E.,Lee J.Y.,Alarcon G.S.Folic acid supplementation prevent deficient blood folate levels and hyperho-mocysteinemia duruing longterm,low dose methoterxate therapy for rheumatoid arthritis:implications for cardiovascular disease prevention.J. Rheumatol., 1998,25(3),441-446.

28. Min Ede A.E.,Laan R.F.J.M.,Blom H.J. et al. The C677T mutation in the methylenetetrahydrofolate reductase gene. Arthr. Rheum. ,2001,44,11,2525-2530.

29. Slot O. Changes in plasma homocysteine in arthritis patients starting treatment with low-dose methotrexate subsequently supplemented with folic acid. Scand. J. Rheumatol., 2001, 30, 305307.

30. Hoekstra М., Haagsma C.J., Doelman C.J.A., van de Laar M.A.F.J. Intermittent rises in plasma homocysteine in patients with rheumatoid arthritis treated with higher dose methotrexate. Ann.Rheum. Dis.,2005, 64, 141-143.

31. Whittle S.L., Hughes R.A. Folate supplementation and methotrexate treatment rheumatoid arthritis:a review. Rheumatol.,2004,43,267-271

32.Ревматические болезни.Рук. для врачей. Под ред. В.А.Насо-новой, Н.В. Бунчука. М., Медицина, 1997, 520.

33. Агаджанян Г.Н. Сравнительное изучение иммунодепрес-

сивных препаратов при ревматоидном артрите. Дисс.кмн, М., 1987, 166.

34. Жуковская Г.Н.Комбинированная базисная терапия ревматоидного артрита.Дисс.кмн, М., 1990, 150.

35. Бочкова А.Г, Сравнительная оценка применения отдельных базисных средств при ревматоидном артрите, начавшемся в пожилом возрасте. Дисс.кмн, М.2000, 181

36. Сальникова Т.С. Сравнительная оценка эффективности де-лагила, сульфасалазина и метотрексата при ранней стадии ревматоидного артрита. Дисс.кмн,М., 2003, 169.

37. Супоницкая Е.В. Влияние низких доз глюкокортикоидов на течение раннего ревматоидного артрита. Дисс.кмн, М.,

38. Бродецкая К.А.Влияние лефлюномида на активность и прогрессирование ревматоидного артрита. Дисс.кмн, М., 2004,195.

39. Виноградова Н.А. Влияние комбинированной терапии глюкокортикостероидами и метотрексатом на суставную деструкцию при ревматоидном артрите. Дисс.кмн, М.,

40. Регистр лекарственных средств России. Энциклопедия лекарств. 2002, выпуск 9, 1504.

41. Регистр лекарственных средств России. Энциклопедия лекарств. ООО “РЛС – 2004”, 544.

42. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств(формулярная система). Выпуск 2, М., 2001.

43. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств(формулярная система). Выпуск 5 ,М., 2004, 393.

44. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis 2002 update.Arthr. Rheum., 2002, 46, 2, 328-346.

45. Morgan S.L., Baggott J.E., Vhughan W.H. etal. The effect offolic acid supplementation on the toxicity of low-dose methotrexate in patients with rheumatoid arthritis.Arthr. Rheum., 1990, 33, 9-

46. National Guidelines For the Monitoring of Second Line Drugs Produced by the British Society for Rheumatology, 2000.

47. Ortiz Z., Shea B., Suarez Almazor M. et al. Folic acid and folin-ic acid for reducing side effects in patients receiving methotrexate for rheumatoid arthritis(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4 ,2002. Oxford: Update Software.

Как же назначать фолиевую кислоту при ревматоидном артрите в период лечения метотрексатом? Текст научной статьи по специальности « Фундаментальная медицина»

Похожие темы научных работ по фундаментальной медицине , автор научной работы — Муравьев Юрий Владимирович

Текст научной работы на тему «Как же назначать фолиевую кислоту при ревматоидном артрите в период лечения метотрексатом?»

Как же назначать фолиевую кислоту при ревматоидном артрите в период лечения метотрексатом?

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научноисследовательский институт

ревматологии» РАМН, Москва

Контакты: Юрий Владимирович Муравьев muravyu@mail.ru

Contact: Yuri Vladimirovich Мишуеу muravyu@mail.ru

Метотрексат (МТ) — базисный противовоспалительный препарат (БПВП), широко применяемый в лечении ревматоидного артрита (РА) [1—4]. Ингибируя фермент дегидро-фолатредуктазу, он вызывает недостаточность фолатов, уменьшая их внутриклеточные запасы [5, 6].

В среднем до 30% больных РА, лечившихся МТ в течение года, отменяли его, главным образом из-за неблагоприятных реакций (НР), часть которых, включая желудочно-кишечные нарушения, цитопении и алопецию, оказались весьма сходными с проявлениями фолатной недостаточности

Читайте также:  Чем лечить ангину при беременности в первом, втором и третьем триместре, последствия, во время, на раних сроках

[7], что позволяет считать ее фактором риска развития НР в период лечения МТ[6, 8]. Теоретически это является обоснованием для обязательного назначения фолатов с целью уменьшения числа НР у больных РА, получающих МТ Однако в разных странах долгое время не было консенсуса по этому вопросу. Так, в США с начала 90-х годов прошлого века становится стандартной практикой назначение фолиевой кислоты (ФК) всем больным, получающим МТ [9]. В то же время в рекомендациях Британского общества ревматологов, опубликованных в 2000 г., содержалась лишь информация о том, что регулярный прием ФК уменьшает токсичность МТ однако не предусматривалось ее обязательное назначение [10]. В целом рекомендации по применению ФК в период лечения МТ больных РА заметно различались, без вразумительного объяснения причин [11, 12]. После их оценки с использованием метода Дельфи [13] было сделано заключение о том, что при использовании МТ больные должны регулярно получать ФК в дозе 5 мг/нед, выдерживая продолжительный интервал между приемом этих препаратов. Было установлено, что тщательно сбалансированная диета позволяет большинству больных избежать фолатной недостаточности [14].

Первые клинические исследования влияния ФК на частоту возникновения НР в период лечения МТ больных РА были проведены в начале 90-х годов прошлого века [6, 15]. В одном из них, плацебоконтролиру-емом двойном слепом, приняли участие 32 больных РА. Ежедневное применение ФК значительно уменьшило частоту НР и не повлияло на эффективность МТ. НР отмечались у 15 больных: 67% были из группы, по-

лучавшей плацебо (у 4 больных потребовалась отмена МТ), и 33% — из группы принимавших ФК (отмен МТ не было). Изначально низкий уровень фолатов в плазме крови и эритроцитах оказался прогностическим показателем возникновения НР в период лечения МТ Авторы сделали вывод, что ежедневный прием 1 мг ФК при использовании низких доз МТ (в период лечения низкими дозами МТ — в среднем 7,5 мг/нед) полезен, поскольку, снижая частоту НР, он не влияет на эффективность препарата в течение первых 6 мес лечения [6]. В другом, рандомизированном двойном слепом плацебоконтро-лируемом, исследовании оценивалось влияние двух разных еженедельных доз ФК (5 и 27,5 мг) на частоту НР и эффективность низких доз МТ у 79 больных РА. Оказалось, что ФК, независимо от применяемой дозы, не влияла на эффективность МТ, но значительно снижала частоту НР (р 100 мкмоль/л). Оказалось, что гомоцистеин влияет на атерогенез и тромбогенез [40]. В дальнейшем была показана роль гипергомоцистеинемии в развитии связанных с атеросклерозом заболеваний сердечно-сосудистой системы [41, 43]. Работы последних лет подтвердили, что повышение уровня гомоцистеина является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротического генеза, поскольку не связано с гипер-липидемией, артериальной гипертензией, диабетом и курением [44—46]. Поэтому высокий уровень гомоцистеина, обнаруживаемый у большинства больных РА, по крайней мере частично может быть связан с ростом сердечно-сосудистой смертности при этом заболевании [47, 48]. Он оказывает отрицательное влияние на эндотелий сосудов, окисление липидов и гемостаз [49]. В большинстве работ, посвященных изучению влияния лечения МТ на уровень гомоцистеина, установлено, что он существенно повышается в период применения препарата, однако в целом этот эффект был обратим при назначе-

нии ФК [50—52]. В специальном исследовании, проведенном у 11 больных РА, с определением уровня гомоци-стеина через 1, 2, 4, 8, 12 и 48 ч после подкожного применения МТ в средней дозе 30 (25—40) мг/нед была сделана попытка определить дозовый режим применения ФК [53, 54]. Установлено, что предпочтительнее ежедневное назначение ФК (кроме дня приема МТ) или всей недельной дозы спустя 12 ч после его применения. Другие исследователи полагают, что 5 мг ФК следует назначать на следующее утро после применения МТ всем больным РА, что способствует значительному уменьшению числа НР, связанных с механизмом действия препарата, включая снижение риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, связанного с гиперцистеинемией, без влияния на его лечебное действие [55].

Ряд сообщений наводит на мысль о том, что фолаты обладают канцерогенным эффектом. В специальном метаанализе рассмотрены случаи рака, описанные в шести ранее опубликованных больших проспективных исследованиях применения ФК у мужчин и женщин. В группах больных, получавших ФК, случаи рака наблюдались чаще, чем у тех, кто его не получал (относительный риск 1,21; 95% доверительный интервал 1,05—1,39) [56]. Поэтому при назначении ФК следует учитывать и эти данные.

Таким образом, согласно современным представлениям, для профилактики фолатной недостаточности ФК следует назначать через сутки после приема МТ в течение всего периода лечения, перорально один раз в неделю в дозе не менее 5 мг.

1. Combe B., Landewe R., Lukas C. et al. EULAR recommendations for the management of early arthritis: report of a task force of the European Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2007;66:34-45.

2. Tugwell P., Bennett K., Gent M. Methotrexate in rheumatoid arthritis. Indications, contraindications, efficacy, and safety. Ann Intern Med 1987;107:358-66.

3. Felson D., Anderson J.J., Meenan R.F. The comparative efficacy and toxicity of second-line drugs in rheumatoid arthritis. Results of two meta-analyses. Arthr Rheum 1990;33:1449-61.

4. Felson D.T., Anderson J.J., Meenan R.F. Use of short-term efficacy/toxicity tradeoffs to select second-line drugs in rheumatoid arthritis. A meta-analysis of published clinical trials. Arthr Rheum 1992;35:1117-25.

5. Cronstein B.N. Molecular therapeutics. Methotrexate and its mechanism of action. Arthr Rheum 1996;39:1951-60.

6. Morgan S.L., Baggott J.E., Vaughn W.H. et al. The effect of folic acid supplementation on the toxicity of low-dose methotrexate in patients with rheumatoid arthritis. Arthr Rheum 1990;33:9-18.

7. Alarcon G.S., Tracy I.C., Blackburn W.D. Methotrexate in rheumatoid arthritis. Toxic effects as the major factor in limiting long-term treatment. Arthr Rheum 1989;32:671-6.

8. Ortiz Z., Shea B., Suarez-Almazor M.E. et al. The efficacy of folic acid and folinic acid in reducing methotrexate gastrointestinal toxicity in rheumatoid arthritis. A metaanalysis of randomized controlled trials. J Rheumatol 1998;25:36-43.

9. Guidelines for monitoring drug therapy in rheumatoid arthritis. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Clinical Guidelines. Arthr Rheum 1996;39:723-31.

10. National Guidelines for the Monitoring of Second Line Drugs. London: British Society for Rheumatology, 2000.

11. Canhao H., Santos M.J., Costa L. et al. Portuguese recommendations for the use of methotrexate in the treatment of rheumatoid

arthritis. Acta Reumatol Port 2009;34:78-95.

12. Diaz-Borjon A. Guidelines for the use of conventional and newer disease-modifying antirheumatic drugs in elderly patients with rheumatoid arthritis. Drugs Aging 2009;26:273-93.

13. Pavy S., Constantin A., Pham T. et al. Methotrexate therapy for rheumatoid arthritis: clinical practice guidelines based on published evidence and expert opinion. Joint Bone Spine 2006;73:388-95.

14. Endresen G.K., Husby G. Folate supplementation during methotrexate treatment of patients with rheumatoid arthritis. An update and proposals for guidelines. Scand J Rheumatol 2001;30:129-34.

15. Morgan S.L., Baggott J.E., Vaughn W.H. et al. Supplementation with folic acid during methotrexate therapy for rheumatoid arthritis. A double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 1994;121:833-41.

16. Morgan S.L., Baggott J.E., Vaughn W.H. et al. 5 mg or 50 mg/week of folic acid supplementation does not alter the efficacy of methotrexate treated rheumatoid arthritis patients [abstract]. Arthr Rheum 1992;35(Suppl 5):18.

17. Van Ede A.E., Laan R.F., Rood M.J. et al. Effect of folic or folinic acid supplementation on the toxicity and efficacy of methotrexate in rheumatoid arthritis: a forty-eight week, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Arthr Rheum 2001;44:1515-24.

18. Whittle S.L., Hughes R.A. Folate supplementation and methotrexate treatment in rheumatoid arthritis: a review. Rheumatology (Oxford) 2004;43:267-71.

19. Strand V., Cohen C., Schiff M. et al. Treatment of active rheumatoid arthritis with leflunomidecompared with placebo and methotrexate. Arch Intern Med 1999;159:2542-50.

20. Emery P., Breedveld F.C., Lemmel E.M. et al. A comparison of the efficacy and safety of leflunomide and methotrexate for the treatment of rheumatoid arthritis. Rheumatology 2000;39:655-65.

21. Schiff M.H. Leflunomide versus methotrexate: a comparison of the European and American experience. Scand J Rheumatol 1999;112(Suppl):31-5.

22. Strand V., Alto P., Morgan S.L. et al. Folic acid supplementation and methotrexate efficacy: comment on articles by Schiff, Emery et al, and others. Arthr Rheum 2000;43:2615-6.

23. Griffith S.M., Fisher J., Clarke S. et al. Do patients with rheumatoid arthritis established on methotrexate and folic acid 5 mg daily need to continue folic acid supplements long term? Rheumatology 2000;39:1102-9.

24. Регистр лекарственных средств России. Энциклопедия лекарств. М.: ООО «РЛС», 2004; 544 с.

25. Инструкция по медицинскому применению препарата Метотрексат-ЭБЕВЕ (methotrexate-ebewe). Регистрационный номер: П № 015225/01, П № 015225/02, П № 015225/03.EBEWE Pharma Ges.m.b.H.Nfg.KG A-4866 Unterach, Austria.

26. Инструкция по медицинскому применению препарата Метотрексат(Methotrexate), регистрационный номер

Р № 000970/01, ОАО «Валента Фармацевтика».

27. Ревматические болезни: Руководство для врачей. Под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука. М.: Медицина, 1997; 520 с.

28. Клиническая ревматология: Руководство для врачей.

Под ред. чл.-корр. РАМН проф. В.И. Мазурова. 2-е изд., перераб. и доп. СПб.: ФОЛИАНТ, 2005; 520 с.

29. Вест С.Дж. Секреты ревматологии: Пер с англ. М.-СПб.: Изд-во БИНОМ – Невский Диалект, 1999; 768 с.

30. Cush J.J. Rheumatoid arthritis. Clin Simp 1999;51:2-40.

31. Ревматология: Национальное руководство. Под ред.

Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008; 209 с.

32. Haagsma C.J., Blom H.J., van Riel P.L. et al. Influence of sul-phasalazine, methotrexate, and the combination of both on plasma homocysteine concentrations in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 1999;58:79-84.

33. Andersen L.S., Hansen E.L., Knudsen J.B. et al. Prospectively measured red cell folate levels in mеthotrexate treated patients with rheumatoid arthritis: relation to withdrawal and side effects.

J Rheumatol 1997;24:830-7.

34. Van Ede A.E., Laan R.F., Blom H.J. et al. Homocysteine and folate status in methotrexate-treated patients with rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford) 2002;41:658-65.

35. Rubenoff R., Dellapria P., Nadeau M.R. et al. Abnormal homo-cystein metabolism in rheumatoid arthritis. Arthr Rheum 1997;40:718-22.

36. Welch G.N., Loscalzo J. Homocysteine and atherothrombosis.

N Engl J Med 1998;338:1042-50.

37. Frosst P., Blom H.J., Milos R. et al. A candidate genetic risk for vascular disease: a common mutation in methylenetetrahydrofo-late reductase. Nature Genet 1995;10:111-3.

38. Engbersen A.M.T., Franken D.G., Boers G.H.J. et al. Thermolabile 5,10-methylenetetrahydrofolate reductase as a cause of mild hyperhomocysteinemia. Am J Hum Genet 1995;56:142-50.

39. Rosen R. Genetic predisposition to hyperhomocysteinemia: deficiency of methylentetrahyddrofolate reductase (MTHFR).

Thromb Haemost 1997;78:523-6.

40. Butz L.W., Du Vigneaud V. The formation of a homologue of cys-

tine by the decomposition of methionine with sulfuric acid. J Biol Chem 1932;99:135-42.

41. Mudd S.H., Finkelstein J.D., Refsum H. et al. Homocysteine and its disulfide derivatives: a suggested consensus terminology. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000;20:1704-б.

42. Rubenoff R., Dellapria P., Nadeau M. R. et al. Abnormal homo-cystein metabolism in rheumatoid arthritis. Arthr Rheum 1997;40:718-22.

43. McCully K.S. Vascular pathology of homocysteinemia; implications for the the patogenesis of arteriosclerosis. Am J Pathol 19б9;5б:111-28.

44. Nygard O., Nordrehaug J.E., Refsum H. et al. Plasma homocysteine levels and mortaliry in patients with coronary artery disease. N Engl J Med 1997;337:230-7.

45. Shiroky J.B., Neville C., Esdaile J.M. et al. Low-dose methotrexate with leucovorin (folinic acid) in the management of rheumatoid arthritis: results of a multicenter randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Arthr Rheum 1993;3б:795-803.

46. Шершава В.С., Шершава Н.В. Современные научные представления о факторах риска развития сердечнососудистых заболеваний (по материалам 15-го Всемирного Конгресса по кардиологии, состоявшегося 5-9 мая 2002 г. в г. Сиднее, Австралия). Кардиоваск тер профилакт 2003;2:111-7.

47. Graham I., Daly L., Refsum H. et al. Plasma homocysteine as a risk factor for vascular disease. JAMA 1997;277:1775-81.

48. Mangioni A.A., Jackson S.H.D. Homocysteine and cardiovascular disease: current evidence and future prospects. Am J Med 2002;112:55б-б5.

49. Landewe R.B., van den Borne B.E., Beedveld F.C., Dijkmans B.A. Methotrexate effects in patients with rheumatoid arthritis with cardiovascular comorbidity. Lancet 2000;355:1б1б-7.

50. Erb N., Kitas G.D. Homocysteine modulation as a reason for continuous folic acid supplementation in methotrexate-treated rheumatoid arthritis patients. Rheumatology (Oxford) 2001;40:715-б.

51. Clarke R., Daly L., Robinson K. et al. Hyperhomocysteinemia: an independent risk factor for vascular disease. N Engl J Med 1991;324:1149-55.

52. Morgan S.L., Baggott J.E., Lee J.Y., Alarcon G.S. Folic acid supplementation prevent deficient blood folate levels and hyperhomo-cysteinemia duruing longterm, low dose methoterxate therapy for rheumatoid arthritis:implications for cardiovascular disease prevention. J Rheumatol 1998;25:441-б.

53. Slot O. Changes in plasma homocysteine in arthritis patients starting treatment with low-dose methotrexate subsequently supplemented with folic acid. Scand J Rheumatol 2001;30:305-7.

Лечение ревматоидного артрита метотрексатом и фолиевой кислотой

Ревматоидный артрит – серьезная системная патология, требующая незамедлительного лечения. Хотя полностью справиться с заболеванием е удается, грамотная терапия позволяет остановить усугубление болезни. Пациент должен понимать, почему назначается Метотрексат и фолиевая кислота при ревматоидном артрите.

Когда показана такая терапия

Метотрексат – препарат, который часто используют при лечении злокачественных онкологических опухолей. Когда данный медикамент прописывают при ревматоидном артрите, пациенты недоумевают. Но при раковых болезнях дозировка медикамента намного выше.

Лечение ревматоидного артрита Метотрексатом и фолиевой кислотой вполне оправданно. Токсический медикамент угнетает выработку определенных видов иммунных клеток. Именно это и необходимо при ревматоидном артрите, ведь на фоне этого заболевания происходит нарушение работы иммунитета, и клетки иммунной системы считают чужеродными собственные ткани.

Применение Метотрексата не приводит к излечению от ревматоидного артрита. Такая терапия способствует уменьшению симптоматики заболевания.

Если предназначение Метотрексата понятно, то зачем использовать фолиевую кислоту при ревматоидном артрите. На фоне использования токсического препарата угнетается выработка собственной фолиевой кислоты. Применение этого препарата извне позволяет снизить побочные явления от приема основного лекарственного препарата.

Нюансы терапии медицинскими препаратами

Метотрексат – лекарство, которое назначают практически всем пациентам сразу после постановки диагноза ревматоидный артрит. Оно относится к следующим лекарственным категориям:

Цитостатическое действие Метотрексата обусловливается нарушением деления и роста клеток. Особенно чувствительны к такому влиянию препарата ткани костного мозга. Когда угнетается выработка лейкоцитов, снижается иммунитет и у пациента, страдающего ревматоидным артритом, наступает облегчение.

Иммуносупрессивная терапия – основа лечения системных аутоиммунных заболеваний.

Благодаря применению Метотрексата и фолиевой кислоты, внутри суставов, пораженных ревматоидным артритом, замедляется патологический рост соединительной ткани. Однако процесс разрушения собственных здоровых клеток приостанавливается.

Курс терапии Метотрексатом и фолиевой кислотой позволяет достичь устойчивой ремиссии. Даже после прекращения терапии эффект сохраняется.

Вреден ли Метотрексат

Метотрексат является самым мощным антагонистом фолиевой кислоты. Некоторая часть препарата преобразуется в дезоксиуридинтрифосфат. Это вещество имеет свойство накапливаться, постепенно встраиваясь в молекулу ДНК, что ведет к развитию мегалобластной анемии.

При анемии возникает острая нехватка витамина В12 и фолиевой кислоты (B9). Без этих веществ невозможно полноценное образование новых клеток крови. В результате формируются эритроциты неправильного размера и формы. Такие клетки неспособны в полной мере снабжать организм кислородом и гемоглобином. Наступает кислородное голодание организма.

Побочные явления

Лечение Метотрексатом, даже наряду с приемом витаминов В, способно спровоцировать ряд побочных явлений. Чаще всего возникают следующие негативные проявления:

Метотрексат практически не распадается. Он частично распределяется в тканях и системах организма и выводится в неизмененном виде.

Высокие концентрации Метотрексата способно привести к тяжелому поражению почек. Длительное лечение может вызвать остеопороз и цирроз печени.

После применения лекарственного средства возникают следующие осложнения:

Изредка применения этих лекарственных медикаментов приводит к сильному выпадению волос, даже облысению. Иногда начинается воспаление легких.

Зачем применять с витамином

Одновременное лечение позволяет снизить побочное действие препарата и поддержать организм человека. Исследования доказали, что пациенты чувствуют себя лучше при применении этих средств вместе. Дозировка фолиевой кислоты определяется индивидуально, исходя из того, в каких количествах применяется основной лекарственный препарат и каковы результаты анализов.

Читайте также:  Полная и неполная блокада левой ножки пучка Гиса: что это такое и какой прогноз?

Применение фолиевой кислоты на 70% сокращает частоту появления расстройств пищеварения, вызванных приемом Метотрексата, и снижает риск облысения.

Особенности сочетания препаратов

Хотя прием Метотрексата и фолиевой кислоты проводится в одном отрезке времени, эти два лекарства нельзя принимать сразу, за один раз. Это важное правило, которым нельзя пренебрегать.

Прием Метотрексата осуществляется один раз в неделю. В этот день фолиевую кислоту принимать нельзя. Ее назначают со следующего дня. Уже в утренние часы можно принять суточную дозу. После этого прием производится каждый день, за исключением дня введения Метотрексата.

Промежуток между приемом Метотрексата и фолиевой кислотой должен составлять минимум 12 часов. В противном случае снижается эффективность обоих лекарственных препаратов.

Лечение Метотрексатом проводится не менее полугода. Еженедельные инъекции при условии регулярного применения позволяют достичь ремиссии. Улучшения становятся заметными уже через месяц-полтора после начала терапии.

Когда патология быстро прогрессирует, может потребоваться прием увеличенной дозы. Такое решение принимает врач после диагностики. Известны случаи, когда пациентам назначались двойные и тройные дозы Метотрексата, чтобы остановить прогресс патологии.

Если после полугодовалой терапии наступили улучшения, лечение не прекращается. Для закрепления эффекта лекарственный препарат следует использовать на протяжении 2-3 лет. Длительное использование не понижает эффективность лекарства, хотя может спровоцировать возникновения побочных явлений.

Отмена медикамента и использование дополнительных средств

Метотрексат нельзя отменять резко. Если лекарственное вещество прекратит поступать в организм человека, страдающего ревматоидным артритом, высок риск развития обострения болезни.

При необходимости отмены препарата врач решает, по какой схеме стоит скорректировать дозировку. Количество лекарства постепенно уменьшается, чтобы организм привыкал.

Если эффективность Метотрексата снижается, назначается сочетание препарата и фолиевой кислоты с другими лекарственными средствами. В курс лечения могут вводиться Лефлуномид или Арава. Действие медикаментов похожее. Одновременное применение усиливает взаимное действие.

Сочетать Метотрексат можно с Циклоспорином или Сульфасалазином. Такая комбинация эффективна для пациентов, у которых ревматоидный артрит прогрессирует медленно.

При сложном развитии артрита назначается лечение с тремя препаратами одновременно. Могут использоваться Метотрексат, Сульфалазин и Гидроксихлорохин. Дозировку определяет врач. Всегда назначается фолиевая кислота для восстановления баланса в организме и поддержания функции кровообразования.

Продуманное лечение, назначенное после тщательной диагностики, поможет людям, болеющим ревматоидным артритом, поддержать свое самочувствие. Чтобы справиться с неприятными симптомами, важно строго следовать рекомендациям врача и не пропускать приемы лекарства.

Как принимать фолиевую кислоту при ревматоидном артрите

Лечение иммуновоспалительного ревматического процесса требует базисных средств &#8212, антиметаболитов. Они оказывают противовоспалительное действие и одновременно имеют иммуносупрессивный эффект и опасность токсического влияния на ЖКТ.

Чтобы смягчить побочные явления, планово назначают препараты фолиевой кислоты (витамин В9). Совместное применение позволит уменьшить угнетающее воздействие на функциональность органов пищеварения и кровообращения.

  1. Что такое фолиевая кислота: эффективность при ревматоидном артрите
  2. Фармакологическое действие
  3. Показания и противопоказания
  4. Побочные эффекты
  5. Инструкция на фолиевую кислоту при ревматоидном артрите
  6. Передозировка
  7. Сочетание «Метотрексата» и фолиевой кислоты
  8. Заключение

Что такое фолиевая кислота: эффективность при ревматоидном артрите

Фолиевая кислота &#8212, водорастворимый витамин В-группы, обеспечивающий физиологический рост, нормальное развитие и функционирование иммунной и кроветворной системы.

Данный витамин необходим для дифференциации и деления клеток, созревания мегалобластов, а производное фолатов (тетрагидрофолиевая кислота) &#8212, важный фермент, принимающий участие в метаболических процессах (синтезе нуклеиновых кислот, лейкоцитов, тромбоцитов).

Фолаты являются базовой платформой для множества процессов, протекающих в организме. Их недостаток или избыток отражается на состоянии всего организма.

Противоревматические препараты ингибируют метаболизм фолиевой кислоты, в результате чего возникают признаки дефицита витамина В9:

Прием витамина В9 предотвращает возникновение побочных эффектов, связанных с лечением антиметаболитами (например,«Метотрексатом»), или облегчает их течение.

Справка. Частично восполнить дефицит витамина В9 можно с помощью продуктов, содержащих фолаты &#8212, зелени, томатов, капусты в ассортименте, апельсинов, мяса, субпродуктов (печени, почек), чечевицы, фасоли, черного хлеба, яиц.

Положительное воздействие витамина В9 на организм:

  1. Улучшает переносимость противоопухолевых медикаментов (в т.ч. «Метотрексата&#187,).
  2. Предупреждает возникновение гематологических осложнений: тромбоцитопении, мегалобластной анемии, лейкопении.

Препятствует накоплению жира в ткани печени (жировой гепатоз).

  • Нормализует концентрацию гомоцистеина как независимого фактора развития инсульта и тромбоза. Высокие уровни гомоцистеина провоцируют болезнь Альцгеймера, старческое слабоумие, остеопороз, синдром хронической усталости. Дефицит может стать причиной спонтанных абортов, отслойки плаценты, венозной тромбоэмболии.
  • Снижает повреждающее влияние цитостатических препаратов на систему кроветворения и эпителий кишечника, восстанавливает и поддерживает нормальную микрофлору.
  • Минимизирует опасность появления злокачественных опухолей.
  • Принимает участие в синтезе аминокислот как важного строительного материала для роста и формирования костно-хрящевой ткани.
  • Обеспечивает репликацию и репарацию (восстановление) ДНК &#8212, точную передачу генетической информации из поколения в поколение.
  • Повышает резистентность головного мозга к агрессивному воздействию химиотерапевтических лекарственных препаратов.
  • Справка. Показатель нормы витамина В9 в крови варьируется от 7 до 39,7 нмоль/л. Данные значения нестабильны и могут изменяться в зависимости от соблюдения этапов подготовки к анализу и схемы забора материала.

    Фолиевая кислота активизирует гуморальный и клеточный иммунитет путем увеличения продукции лимфоцитов, что позволяет сократить сроки восстановления, повысить сопротивляемость организма к воздействию агрессивных факторов.

    Фармакологическое действие

    Фолиевая кислота влияет на процессы синтеза пуринов, пиримидинов, обмен аминокислот (обратимое превращение глицина и серина), деградацию протеиногенных аминокислот, полиферацию тканей путем образования новых клеток.

    Дополнительное введение в организм фолатов позволяет ускорить течение метаболизма &#8212, в ходе последовательной ферментации жиры расщепляются до глицерина и жирных кислот, липиды полностью усваиваются, а продукты переработки почками выводятся из организма.

    Показания и противопоказания

    Основные показания к назначению витамина В9 &#8212, терапия и профилактика дефицита фолитов, различных видов анемии, развивающихся на фоне В9-витаминной недостаточности.

    Прием фолиевой кислоты оправдывает определение в анамнезе пациента воспаления слизистой желудка, туберкулеза кишечника.

    В ревматологии витамин сочетают с базисными фармацевтическими средствами лечения ревматоидного и псориатического артрита, красной волчанки, дерматомиозита, анкилозирующего спондилоартрита.

    Употребление фолиевой кислоты затрудняет В12-дефицитная анемия, непереносимость лактозы, гиполактазия, галактоземия, фолат-зависимые злокачественные опухоли.

    Не назначают препарат детям младше трехлетнего возраста, пациентам с повышенной восприимчивостью к активному ингредиенту.

    Справка. Обогащение организма фолитами особенно важно на этапе вынашивания плода. При гиповитаминозном состоянии присутствует высокий риск самопроизвольного прерывания беременности, гипотрофии плода, рождения ребенка с дефектами.

    Побочные эффекты

    Среди нежелательных реакций на витамин В9 необходимо отметить:

    1. Со стороны ЖКТ &#8212, жидкий стул, вздутие живота и газообразование, тошноту, потерю в весе, неприятный горький привкус.
    2. Со стороны нервной системы &#8212, нарушение сна, синдром повышенной возбужденности.
    3. Аллергический ответ &#8212, изменение цвета кожи, появление высыпаний, зуд, локальное повышение температуры, кашель, дыхательную недостаточность.

    При возникновении гиповитаминоза В12 возникает изменение чувствительности языка, мышц, кожных покровов, происходят изменения в походке.

    Инструкция на фолиевую кислоту при ревматоидном артрите

    Препарат принимают перорально (через рот). В лечебных и профилактических целях гиповитаминозных состояний используют разные дозировки:

    При В9-витаминной недостаточности взрослый получает 5 г кислоты за 24 часа. Продолжительность курса &#8212, 21-30 дней. Дозировку для детей старше трех лет подбирают индивидуально.

  • Для профилактики гиповитаминозных состояний рекомендована дневная норма от 20 до 50 мкг. По рекомендациям врача доза может быть увеличена.
  • Оптимальная дозировка фолиевой кислоты при ревматоидном артрите составляет 5 мг (в особо тяжелых случаях &#8212, 10 мг). Витамин В 9 назначают не позднее 12 часов после введения «Метотрексата». Кратность приема &#8212, один раз за 7 дней, оптимальное время &#8212, утренние часы.

    Справка. Биодоступность витамина В9 изменяет параллельный прием некоторых антибактериальных препаратов, антипротозойных лекарств.

    В лечении артрита врач может назначить фолиновую кислоту в форме порошка для приготовления раствора для в/м или в/в введения. Это производная фолиевой кислоты, соответственно, имеет схожий механизм действия, но, в отличие от фолиевой кислоты, не маскирует дефицит витамина В12, реже вызывает ухудшение состояния.

    Передозировка

    Риск возникновения токсических эффектов связан с длительной терапией (более 3-4 месяцев) или приемом высоких доз. Норма, превышающая 5 мг в день, является пусковым фактором возникновения В12-дефицитной анемии (злокачественного малокровия).

    Накопление кристаллов фолацина приводит к интоксикации организма. Появляются рвота, тошнота, метеоризм, вздутие живота, расстройство сна, повышенная возбужденность. Лечение симптоматическое. Удаление из организма токсических продуктов происходит методом гемодиализа.

    Сочетание «Метотрексата» и фолиевой кислоты

    Стойкую клиническую ремиссию заболевания обеспечивает прием противоревматического средства &#8212, «Метотрексата». Под его действием прекращается воспаление и вызванные им симптомы &#8212, отечность, припухлость, боль, ограничение в движениях.

    Минус антиметаболита &#8212, высокий уровень токсичности, способность ингибировать синтез тетрагидрофолиевой кислоты.

    Из-за возникновения нежелательных побочных реакций у 35% пациентов препараты отменяют уже через год лечения.

    Клинически доказано, что больные, принимающие «Метотрексат», планово нуждаются в дополнительном поступлении фолиевой кислоты.

    Она улучшает переносимость «Метотрексата», позволяет спасти органы пищеварения и кровообращения от пагубного воздействия антиметаболитов, предотвратить состояние В9-витаминной недостаточности.

    Заключение

    Основное предназначение витамина В9 при воспалительном повреждении суставов &#8212, сглаживать выраженность/предупреждать возникновение побочных реакций, связанных с лечением антиметаболитами, с которой он хорошо справляется.

    Несмотря на то, что препарат имеет безрецептурный отпуск, целесообразность применения и схема введения должны обсуждаться с лечащим врачом.

    Как лечить ревматоидный артрит

    Вопрос, как вылечить ревматоидный артрит, сегодня актуален, как никогда. Современная стратегия лечения этого заболевания – достижение состояния стойкой ремиссии, максимальное снижение риска инвалидизации и преждевременной смертности, восстановление работоспособности пациента. Успешного достижения этих целей добились врачи московского центра «Парамита»!

    Особенности развития болезни

    Это хроническое воспалительное заболевание суставов аутоиммунного характера с системными проявлениями и поражением сердца, печени и других органов. Основной причиной его считается наследственная предрасположенность, но болезнь может и не проявиться в течение жизни, если не будет наличия предрасполагающих факторов в виде перенесенных инфекций, стрессов, травм, гормональных нарушений и т.д.

    Механизм развития заболевания и его проявления связаны с образованием антител, оказывающих разрушающее воздействие на клетки органов и тканей собственного организма (ревматоидного фактора – РФ), а также резкого увеличения провоспалительных цитокинов – информационных молекул, поддерживающих воспалительный процесс. Заболевание обычно начинается после 40 – 45 лет, чаще у женщин.

    Современный подход к лечению болезни

    Клинические рекомендации по лечению ревматоидного артрита (РА) включают в себя совместную работу терапевта и больного. Врачу следует своевременно назначать необходимое лечение, а пациенту скрупулезно выполнять назначения. Только в этом случае можно будет добиться результата: ремиссии или снижения активности заболевания. Клинические рекомендации:

    1. Главная цель лечения – подавление воспаления и разрушения суставов. Это приводит к стойкой ремиссии или, если это невозможно из-за большой продолжительности воспаления, – к снижению активности патологического процесса.
    2. Пока главная цель не достигнута, раз в три месяца должна проводиться оценка активности процесса (полная диагностика с проверкой состояния суставов) и пересматриваться назначенный курс лечения.
    3. Пациента следует ознакомить со стратегией лечения ревматоидного артрита для активного участия в лечебном процессе.

    Лечение

    Перед началом лечебных мероприятий необходимо провести диагностику и уточнить диагноз больного. Терапия должна быть комплексной и включать в себя:

    Курс может занимать длительное время, продолжаясь несколько лет.

    Режим и диета

    Пациент должен соблюдать постельный режим только при активном воспалении. Как только активность хронического патологического процесса снижается, объем движений может увеличиваться за счет упражнений лечебной физкультуры (ЛФК). Необходимо также устранить все стрессы, высыпаться, чаще гулять на свежем воздухе.

    Диета является составной частью комплексного лечения. Организм больного ревматоидным артритом теряет много белка и кальция, поэтому в рационе больного должны присутствовать блюда, богатые этими ингредиентами. Организмом лучше усваивается белок животного происхождения, поэтому можно употреблять молоко, йогурт, сыр, творожные, мясные, рыбные блюда. Необходимы отварные и свежие овощи, несладкие фрукты. Готовить можно на пару, отваривать и запекать продукты.

    Лекарственная терапия

    Лечение ревматоидного артрита медикаментозными средствами – основной вид помощи. Правильно подобранные лекарства позволяют подавить воспалительную реакцию, приостановить разрушение суставов и нарушение работы внутренних органов.

    Медикаментозная терапия ревматоидного артрита должна подбираться индивидуально для каждого больного. По результатам обследования назначают следующие группы препаратов для лечения ревматоидного артрита:

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *