Лимфоузел

Лимфати́ческий у́зел (лимфоузел) — периферический орган лимфатической системы, выполняющий функцию биологического фильтра, через который протекает лимфа, поступающая от органов и частей тела.
В теле человека выделяют около 150 групп лимфоузлов, называемых регионарными.

Содержание

Анатомия и физиология

Лимфатические узлы представляют собой образования округлой, овальной, бобовидной, реже лентовидной формы размерами от 0,5 до 50 мм и более. Лимфоузлы окрашены в розовато-серый цвет. Лимфатические узлы располагаются по ходу лимфатических сосудов, как правило, гроздьями до десяти штук, возле кровеносных сосудов, чаще — возле крупных вен.

Поверхность лимфатического узла покрыта соединительнотканной капсулой, от которой внутрь узла отходят трабекулы — балки, также образованные соединительной тканью. Они представляют собой опорные структуры. Строма — основа лимфатического узла образована ретикулярной соединительной тканью, отростчатые клетки которой и, образованные ими ретикулярные волокна, формируют трехмерную сеть. В состав стромы входят также фагоцитирующие клетки — макрофаги, представленные в лимфатических узлах несколькими разновидностями.

На разрезе органа выделяются две основные зоны. Ближе к капсуле — корковое вещество, в котором различают поверхностную часть и зону глубокой коры (паракортикальную зону). Внутренняя часть лимфатического узла получила название мозговое вещество.

Внутреннее пространство органа содержит скопления лимфоидной ткани. В области поверхностной коры, ближе к капсуле располагаются лимфатические узелки (фолликулы). На окрашенных препаратах они имеют более светлую центральную часть — герминативный центр, в котором происходит антигензависимая пролиферация и дифференцировка B-лимфоцитов (бурсазависимая зона). Поверхностная, более темная на препаратах часть узелка — лимфоидная корона содержит большое количество мелких, плотно расположенных лимфоцитов.

В зоне глубокой коры (паракортикальной зоне) лимфоциты располагаются плотно, довольно равномерно. В этой области преобладают T-лимфоциты, которые проходят здесь антигензависимую пролиферацию и дифференцировку (тимусзависимая зона).

В мозговом веществе скопления лимфоидной ткани представлены мозговыми тяжами (мякотными шнурами), в которые мигрируют B-лимфоциты из поверхностной коры. B-лимфоциты дифференцируются окончательно в плазматические клетки, продуцирующие иммуноглобулины — антитела.

Лимфа притекает к лимфатическим узлам по приносящим лимфатическим сосудам, подходящим к узлу с выпуклой стороны, и оттекает по выносящему лимфатическому сосуду, отходящему с вогнутой стороны узла в области ворот. Внутри узла лимфа медлено протекает (просачивается) по внутренним пространствам, которые называются лимфатическими синусами. Синусы располагаются между капсулой, трабекулами и скоплениями лимфоидной ткани. Как и сосуды, синусы имеют собственную выстилку, образованную литоральными (береговыми) клетками. Их отростки направлены внутрь синуса, где они контактируют с отросками ретикулярных клеток. Таким образом, в отличие от сосудов синусы не имеют свободной полости, она перегорожена трехмерной сетью, образованой ретикулярными и литоральными клетками, благодаря этому лимфа медлено просачивается по синусам. Это способствует её очищению от инородных частиц благодаря макрофагам, которые располагаются по краю лимфоидных скоплений. Протекая по синусам мозгового вещества лимфа обогащается антителами, которые продуцируются плазматическими клетками мозговых тяжей.

Притекающая лимфа приносит в лимфатический узел чужеродные антигены, что приводит к развитию в лимфатических узлах реакций иммунного ответа. В зависимости от характера антигенов эти реакции развиваются преимущественно в бурса- или тимусзависимых зонах, что приводит к увеличению размеров лимфоидных скоплений этих зон.

Лимфоузел является барьером для распространения как инфекции, так и раковых клеток. В нём образуются лимфоциты — защитные клетки, которые активно участвуют в уничтожении чужеродных веществ и клеток.

Локализация

Существует несколько групп лимфатических узлов. Располагаются эти группы таким образом, чтобы стать преградой на пути у инфекции и рака. Так, лимфоузлы располагаются в локтевом сгибе, подмышечной впадине, в коленном сгибе, а также паховой области. Лимфоузлы шеи обеспечивают защиту от инфекций и опухолей головы и органов, расположенных в области шеи. Огромное количество лимфатических узлов находится в брюшной и грудной полости. Лимфокапилляры пронизывают органы также как и поверхностные ткани. Лимфоузлы, располагающиеся по ходу кровеносных сосудов, выполняют те же самые функции.

На рисунке изображены следующие группы лимфатических узлов (сверху вниз):

Увеличение лимфатических узлов при инфекционных заболеваниях

Увеличение лимфатических узлов свидетельствует о неблагополучии в зоне, которую «обслуживает» узел. Чаще всего увеличение лимфоузла связано с инфекцией, реже оно является следствием опухолевого поражения.

Увеличение лимфоузлов при опухолевых заболеваниях

Опухолевое поражение лимфатических узлов может быть следствием как лимфопролиферативных заболеваний, когда первоначально опухоль исходит из лимфоузла, так и следствием метастатического поражения. К лимфопролиферативным заболеваниям относится, прежде всего, лимфогранулематоз и лимфосаркомы. Лимфоузлы при этих заболеваниях увеличиваются до 3-4 см, а иногда и больше, при этом становятся плотными. При ощупывании такие лимфатические узлы безболезненны. При первоначальном увеличении внутригрудных и внутрибрюшных лимфоузлов лимфопролиферативные заболевания могут быть распознаны не сразу.

Библиография

А. Г. Рахманова, В. К. Пригожкина, В. А. Неверов. Инфекционные болезни. Руководство для врачей общей практики. Москва-Санкт-Петербург, 1995.

Что такое регионарные лимфоузлы и какие функции они выполняют?

Лимфатические узлы, nodi lymphatici

Лимфатические узлы расположены по ходу лимфатических сосудов и вместе с ними составляют лимфатическую систему. Они являются органами лимфопоэза и образования антител. Лимфатические узлы, которые оказываются первыми на пути лимфатических сосудов, несущие лимфу из данной области тела (региона) или органа, считаются регионарными.

По описанию М. Р. Сапина, каждый лимфатический узел покрыт соединительнотканной капсулой (capsula nodi lymphatici), от которой внутрь узла отходят капсулярные трабекулы (trabeculae nodi lymphatici).

На поверхности узла имеется вдавление — ворота узла (hilus nodi lymphatici). У соматических узлов имеются одни ворота, у висцеральных встречается 3 — 4. Через ворота проникают в узел артерии и нервы, выходят вены и выносящие лимфатические сосуды. От капсулы в области ворот отходят в паренхиму узла воротные (хиларные) трабекулы. Воротные и капсулярные трабекулы соединяются, придавая лимфатическому узлу дольчатое строение.

С капсулой узла и трабекулами связана строма узла, образованная ретикулярной соединительной тканью, в петлях которой находятся клетки крови, главным образом лимфоциты.

Ретикулярная ткань и лежащие в ее петлях клетки составляют паренхиму узла, которую подразделяют на корковое и мозговое вещество. В корковом веществе (близком к капсуле) располагаются мелкие узелки, или фолликулы (noduli s. folliculi lymphatici), содержащие преимущественно иммунокомпетент-ные клетки (В-лимфоциты). Мозговое вещество представлено мякотными тяжами (chorda medullaris), являющимися зоной скопления В-лимфоцитов, связанных с выработкой гуморального иммунитета.

Между капсулой, трабекулой и паренхимой имеются щели — лимфатические синусы (sinus nodi lymphatici). По синусам течет лимфа, поступившая в лимфатический узел. Она сначала поступает в краевой синус, находящийся под капсулой узла (sinus marginalis), 7 в который открываются приносящие лимфатические сосуды. Далее она проникает в синусы коркового и мозгового вещества, а затем в воротный синус (sinus hilaris) и из него в выносящие лимфатические сосуды. На своем пути лимфа как бы просачивается также через паренхиму узла и течет по краевому синусу более коротким путем от приносящих лимфатических сосудов к выносящим.

Сквозь стенки синусод; в паренхиму лимфатического узла проникают и там накапливаются инородные частицы, подвергающиеся ; воздействию лимфы.

Каждый лимфатический узел обильно кровоснабжается, причем артерии проникают в него не только через ворота, но и через капсулу.

Экспериментально доказан обмен в лимфатических узлах между кровью и лимфой (Ю. И. Бородин и сотр.).

Условно выделяют 3 типа лимфатических узлов:

Первый тип характеризуется, в частности, тем, что у него площадь коркового вещества несколько меньше площади мозгового. Лимфатические узлы первого типа быстро и интенсивно наполняются рентгеноконтрастной массой.

Лимфатические узлы второго типа компактные.Они характеризуются преобладанием массы коркового вещества над мозговым и рентгенологически медленным и слабым контрастированием. Транспортная функция таких узлов минимальна.

Чаще всего встречаются лимфатические узлы третьего типа — промежуточные. Масса коркового и мозгового вещества в них примерно одинакова. Рентгеноконтрастным веществом они заполняются хорошо. Их конструкция эффективно обеспечивает обработку лимфы и транспортную функцию.

Отмеченные вариации лимфатических узлов, индивидуальные особенности их конструкции и соответственно функциональные потенции в известной мере обусловливают различную выживаемость онкологических больных.

Лимфатические узлы перестраиваются в течение всей жизни, в том числе у пожилых и старых людей. От юношеского возраста (17 — 21 год) до пожилого (60 — 75 лет) количество их уменьшается в 1 1/2—2 раза. По мере увеличения возраста человека в узлах, преимущественно соматических, роисходят утолщение капсулы и трабекул, увеличение соединительной ткани, замещение паренхимы жировой тканью. Такие узлы теряют свои естественные строение и свойства, запустевают и становятся непроходимыми для лимфы. Число лимфатических узлов уменьшается и за счет срастания двух узлов, лежащих рядом, в более крупный лимфатический узел.

С возрастом меняется и форма узлов. В молодом возрасте преобладают узлы округлой и овальной формы, у пожилых и старых людей они как бы вытягиваются в длину.

Таким образом, у пожилых и старых людей количество функционирующих лимфатических узлов уменьшается за счет их атрофии и срастания друг с другом, в результате чего у лиц старшего возраста преобладают крупные лимфатические узлы.

Регионарные лимфоузлы: причины увеличения и диагностика

Лимфатическая система человека обеспечивает надежную защиту организма от бактерий, вирусов и патологических клеток. Она состоит из лимфатических сосудов, капилляров и регионарных лимфоузлов. Их увеличение указывает на возможный очаг воспаления. Именно поэтому важно знать локализацию узлов, чтобы вовремя выявить заболевание.

Регионарные узлы – почему их так называют

Регионарными лимфоузлами называют группу лимфатических узлов, которая собирает лимфу из различных участков тела. Они разной формы и размеров. Это приблизительно 150 групп лимфоидных узлов, располагающихся около крупных вен.

Их главной функцией является очищение крови и тканей от вредных частиц. Так же в них дозревают лимфоциты, задерживаются метастазы и формируется иммунный ответ.

Важно! Правильность работы иммунной системы зависит от состояния лимфатической системы.

Изменения региональных лимфоузлов дает нам право предположить наличие патологии в том или ином участке тела. К примеру, регионарный лимфаденит подмышечной области говорит о патологии грудных проток или молочной железы.

Основные группы регионарных лимфоузлов

Лимфатические узлы размещаются единично или группами в важных участках тела. По локализации регионарные лимфоузлы классифицируют таким образом:

Это далеко не полная классификация. К примеру, регионарные лимфатические узлы молочной железы относятся к глубоким аксиллярным. При любом нарушении функции железистой ткани груди – характеристики регионарного узла меняются.

Причины увеличения регионарных лимфатических узлов

Прежде всего, следует различать такие понятия, как лимфаденит и лимфаденопатия. В первом случае речь идет об инфекционном воспалении ткани узла. Лимфаденопатия же является симптомом других болезней. Это безболезненное увеличение лимфоузла.

Увеличение регионарных лимфоузлов возникает по следующим причинам:

Некоторые из этих состояний начинаются бессимптомно. К примеру, увеличение лимфоузлов бывает первым признаком лейкоза. Только спустя некоторое время начинает нарастать слабость, утомляемость, боли в суставах и поражение костей. Поэтому нужно всегда обращать внимание на изменение их внешнего вида.

Как проявляется регионарная лимфаденопатия

Когда организм не в состоянии побороть инфекцию или же, если патогенного фактора стает слишком много – лимфоузел с этим не справляется. Он меняет свои параметры. В первую очередь:

В норме большинство лимфатических узлов не визуализируются и не прощупываются. Если же его характеристики меняются, необходимо искать патологию.

Болезни, сопровождающиеся увеличением регионарных лимфоузлов

Локальное увеличение узла имеет место при инфекции или опухоли конкретного участка тела. К примеру, регионарные лимфоузлы могут увеличиваться при таких патологиях:

Так же лимфаденопатия имеет место при эндокринной патологии. Например, при зобе или опухоли увеличиваются лимфоузлы щитовидной железы, шейные и загрудинные.

Какой специалист сможет помочь

Нужно помнить, что тактика лечения, прежде всего, зависит от первичной патологии. В зависимости от этого, лечением занимаются разные специалисты. Ими могут быть:

Читайте также:  Непереносимость лактозы у грудных детей: причины и симптомы заболевания, современные методы диагностики и лечения, прогноз

Основной задачей этих врачей является выявление и подтверждение основного заболевания. Тактика терапии в каждом случае подбирается индивидуально.

Важно! Нельзя принимать препараты без рецепта врача. Это может скрыть истинные симптомы болезни и усугубить состояние

При правильном лечении сначала исчезают симптомы основного заболевания. Это значит, что постепенно лимфоузлы возвращаются в нормальное состояние.

Сначала болезнь лечат медикаментозно. Если имеет место осложнение лимфаденита – тогда это прямое показание к оперативному вмешательству.

Основные методы диагностики лимфаденопатии

Обычно, диагностика лимфаденопатии не составляет трудности. Ведь в первую очередь визуализируется увеличенный лимфоидный узел.

Для диагностики используют следующие методы:

Осмотр является необходимым методом диагностики, который используется во всех случаях. С его помощью можно выявить степень болезненности и увеличения узла, консистенцию и спаянность с другими тканями. Так же мы видим цвет кожи над узлом и можем измерить ее температуру.

Ультразвук и компьютерная томография дают более полное представление о масштабе заболевания. Мы полностью видим структуру узлов и все их характеристики. С помощью этих методов мы можем точно оценить состояние всего организма. Так же они дают возможность найти скрытые заболевания.

Биопсия узла необходима в том случае, когда идет речь о подозрении на онкологическую патологию. Так же можно использовать этот метод в том случае, когда терапия не приносит желаемого эффекта. Мы можем высеять возбудитель инфекции и подобрать препарат, который будет действовать более результативно.

Лимфатические узлы: их основная функция и роль в организме человека

В структуру лимфатической системы входят: лимфа, лимфатические протоки и капилляры, лимфоузлы.

Лимфа – бесцветная жидкость, находящаяся в лимфатическом русле. Как участник кровообразования, в лимфе отсутствуют «представители» красной крови, но в большом количестве содержатся лимфоциты. Сеть лимфатических капилляров, протоков и столбов, обветвляя внутренние органы, поддерживает тканевый баланс организма. Лимфоузлы – это бобовидные периферические органы лимфатической системы размером от 0.5 до 50 мм. Выполняя функцию природного фильтра, они пропускают лимфу, идущую от различных органов.

Из чего состоит лимфатический узел

  1. В эмбриональном периоде развитие лимфоузлов начинается с 9 неделе беременности. В сроке 16 недель лимфоузлы обогащаются В-лимфоцитами, а через 5 – 7 дней вселяются Т-лимфоциты, разносясь по всему организму. Внутри лимфоузлов начинается активное деление клеток (лимфопоэз), которое продолжается до конца срока гестации, не останавливаясь после рождения.
  2. Внешнее строение ЛУ . Внешне лимфоузлы напоминают форму бобов или почек. Они имеют нормальный розовый цвет, а на ощупь упругие, но не мягкие. Располагаясь группами, лимфоузлы изменяются в зависимости от возраста человека, его пола и гормонального баланса, они сливаются друг с другом – происходит замещение соединительной тканью. Ворота узла имеют небольшое вдавление, именно здесь выходит сосуд лимфы. Поверхность лимфатического узла гладкая, но с возрастом происходят сегментарные изменения, и поверхность приобретает несколько бугристый характер.
  3. Внутреннее строение . Лимфоузел состоит из соединительнотканной капсулы. Сразу под капсулой расположен краевой синус (щель). От оболочки и глубже краевого синуса проходят трабекулы, которые являются местом образования макрофагов. Далее идет корковое вещество лимфоузла. Там присутствуют лимфоидные узелки – скопление В-лимфоцитов. В зависимости от морфологического состояния выделяют первичные и вторичные узелки. Внутри данных лимфоидных узелков происходит дифференцирование лимфы и ее анализ. В центре лимфоузла у ворот располагается мозговое вещество. Клетки мозгового вещества синтезируют антитела после полученного сигнала из узелков коркового вещества.
  4. Принцип работы . Лимфа поступает в специальные щели через приносящий сосуд. Вначале она проникает в краевой синус, находящийся между капсулой и перекладиной узла. После, просачиваясь через корковое и мозговое вещество, она очищается от принесенных ею патогенных агентов: микробов, омертвевших частиц клеток и опухолевых клеток. Проникая через воротный синус, лимфоидная жидкость попадает в выносящие сосуды и против направления силы притяжения медленно впадает в полую вену.

Функции ЛУ

Являясь важным периферическим органом кровообразования, лимфоузлы играют важную роль в организме у человека и выполняют следующие функции:

Иммунная (кроветворная) функция . Лимфоузлы принимают участие в процессе кроветворения. В них образуются клетки лимфоидного ряда: лимфобласты, пролимфоциты, лимфоциты. Кроме этого в лимфоузлах образуются иммуноглобулины. Также именно здесь происходит дифференцировка лимфоцитов и образование клеток памяти.

Фильтрационная функция . Лимфоузлы устроены таким образом, что лимфа, просачиваясь меж щелей узла, оставляет инородные клетки, частицы, микробы и раковые клетки.

Барьерная функция . Задерживаясь в лимфоузлах, патогенные объекты приводят лимфоузлы в состояние усиленной работы, в результате чего они увеличиваются. Благодаря данной функции вещества не способны проникнуть в общий ток лимфы. Но, например, при онкологических заболеваниях, при отсутствии лечения, барьерная функция угасает, и раковые клетки разносятся по всему организму (происходит метастазирование).

Обменная функция . Брыжеечные лимфоузлы кишечника участвуют во многих обменных процессах:

Защитная функция . Вырабатываемые лимфоузлами макрофаги фагоцитируют (уничтожают) незнакомые организму бактерии и вирусы, которые несет лимфа.

Резервная функция . Лимфатические узлы – место хранения лимфоидной жидкости, которая обогащается лимфоцитами.

Группы и локализации

Лимфатические узлы с лимфососудами разбросаны по всему телу согласно симметричному принципу. Сосуды пронизывают все органы и системы человеческого организма. Лимфоузлы располагаются внутри, либо рядом с органами внутренней секреции, за которые они несут «ответственность».

В учебной литературе, посвященной анатомии человека, лимфатические узлы по принципам регионарности и топографии разделяют на:

В теле человека насчитывается около 150 групп лимфоузлов. Они характеризуются видовыми особенностями и классифицируются экологическими свойствами. Скопления лимфоузлов или единичное их расположение встречается в конечностях и полостях тела человека. По замыслу природы лимфоузлы задерживают в себе любые патогенные антигены, в том числе и раковые клетки, не давая им попасть в голову.

Название лимфоузлов связано с местом их расположения.

Зона локализации ЛУ и медицинское название:

  1. Руки – локтевые и подмышечные
  2. Ноги – поверхностные паховые и подколенные внутренние
  3. Область таза – внутренние подвздошные, общие подвздошные, наружные подвздошные, крестцовые
  4. Брюшная полость – печеночные, чревные, брыжеечные, брыжеечно-ободочные
  5. Грудная клетка – к висцеральным относятся верхние и нижние трахеобронхиальные и бронхолегочные. Париетальные: межреберные и окологрудинные
  6. Средостение – передние, средние и задние средостенные ЛУ
  7. Шея – глубокие латеральные, внешние (поверхностные) переднешейные
  8. Челюсть – поднижнечелюстные
  9. Область уха – глубокие и поверхностные околоушные
  10. Затылочные

Особенности увеличения и воспаления лимфоузлов при различных заболеваниях

Первое что срабатывает на воспаление или инфекцию в организме – это лимфоузлы. Очищаясь от принесенных лимфой, клетки-агрессоры скапливаются в лимфатических узлах, и запускается процесс фагоцитоза. Внешне состояние проявляется увеличением лимфоузлов, болью при пальпации, субфебрильной температурой, местной гиперемией, ознобом. Болезненное место указывает на патологию определенного органа или системы, являясь причиной недомогания.

Примеры заболеваний, сопровождающиеся увеличением лимфоузлов.

Вирус иммунодефицита (ВИЧ) – незначительное увеличение узлов в области поясницы и живота. Шейные ЛУ увеличиваются в разы, кроме этого меняется структура поверхности лимфоузла – при запущенном лечении он становится мягким и рельефным. Увеличиваются подмышечные и окологрудинные узлы.

Венерические заболевания (сифилис, гонорея, хламидиоз, генитальный герпес) – проявляются паховым лимфаденитом из-за возникших язв полового органа. Сифилис характеризуется увеличением поверхностных паховых узлов, достигая размера грецкого ореха.

Туберкулез . При отсутствии лечения от палочки Коха, лимфатические узлы спаиваются, образуя свищи. В первую очередь воспаляются грудные ЛУ, а затем бактериальная инфекция переходит на спину, горло, надключичные узлы.

Онкологические заболевания . Увеличение узлов при раковых заболеваниях наблюдается всегда. При этом на первых стадиях онкологии, в лимфоузлах не обнаруживаются раковые образования. Чем раньше диагностирован недуг, тем больше шансов на полное излечение. Увеличение лимфоузлов при онкологии происходит там, где именно происходит атака раковыми клетками: рак легкого – воспаление грудных узлов, рак желудка – брюшной полости и т. д.

Синдром Гоше и Нимана-Пика . Увеличение узлов связано с накоплением липидов и нарушением жирового обмена.

При увеличении ЛУ, но при отсутствии болевых синдромов и без отклонений в общем анализе крови можно судить о недавно перенесенном инфекционном процессе. Состояние временное и проходящее без лечения. Иногда такому видоизменению может предшествовать лимфангиит. Это воспаление лимфатических сосудов. Проявляется как местная инфекция, характеризующаяся воспалительными процессами артерий и вен конечностей. Причиной воспаления может стать банальная рана, в сочетании с пониженным иммунитетом. Терапевт, онколог и инфекционист – специалисты, к которым необходимо обратиться при лимфадените.

Меры профилактики

Любое заболевание легче предотвратить, чем лечить. Народная медицина также может использоваться как мера профилактики.

Свежий травяной сбор. Лаванда, бузина, листья красной смородины и соцветия календулы измельчается и заливается кипятком (1 л) одна столовая ложка смеси. Полученный напиток настаивают ночь, и в течении следующего дня употребляют. Прием длится до 3 месяцев. Такой сбор лекарственных растений поднимает иммунитет.

Из медицинских препаратов – прием иммуномодуляторов, временный прием противовирусных препаратов и витаминных комплексов.

Что такое лимфоузлы: строение, расположение, функции

Сердечно-сосудистая система имеет достаточно сложное строение. Согласно анатомической науке, в ее структуру входит лимфатическая система, посредством которой по венам протекает лимфа и поддерживается баланс жидкости в тканях. Данная система состоит из целой сети лимфатических протоков, стволов и капилляров, на пути которых располагаются лимфоузлы.

Что такое лимфоузел? Это орган лимфатической системы, выполняющий функцию фильтрации для лимфы, поступающей в различные участки организма. Как выглядят лимфоузлы? Эти структуры представляют собой овальные капсулы, которые в диаметре составляют от 0,5 мм до 5 см. расположены они возле кровеносных и лимфатических сосудов и служат барьером на пути различных инфекций в организме.

Следует отметить, что лимфатические узлы в организме делятся на группы, которые отвечают за определенные внутренние органы. Благодаря этому, при увеличении той или иной капсулы, можно сделать выводы по поводу того, в какой части организма произошли нарушения.

Из чего состоит лимфоузел?

Строение лимфатического узла достаточно своеобразно. В капсуле присутствует корковое и мозговое вещество. От нее отходят так называемые перекладины, которые направлены внутрь самого узла. У каждого из них имеются специальные отверстия – ворота, располагающиеся в области выхода сосуда. От ворот отходят перекладины, соединяющиеся с перекладиной. Благодаря этому лимфоузел имеет дольчатое строение.

Корковое вещество располагается близко к капсуле и включает узелки, которые представляют собой скопление лимфоцитов. Ближе к воротам располагается мозговое вещество.

Между перекладинами и капсулой размещены синусы, которые представляют собой небольшие щели, через которые в капсулу поступает лимфа. Сначала она проходит через краевой синус, расположенный под самой капсулой и после этого поступает в мозговое и корковое вещество. После этого лимфа достигает воротного синуса, откуда и поступает в сосуды, выполняющие функцию выносящих элементов.

Если говорить проще, то лимфа просачивается через лимфатические структуры. При этом происходит оседание микробов и чужеродных частиц, а также опухолевых клеток внутри.

Область расположения в организме

Лимфоузлы у человека располагаются в различных частях организма. Основными зонами скопления является паховая, подмышечная и шейная. Данные области являются наиболее рациональными для борьбы с различного рода инфекционными процессами. Не мало капсул содержится в полостях тела, например в тазовой, брюшной и грудной. Внутренние органы и мягкие ткани пронизаны капиллярами, которые имеют отношение к лимфатической системе. По всему телу также разбросаны лимфатические сосуды.

Если организм человека функционирует правильно, то он в состоянии противостоять любому негативному фактору извне. Сама природа позаботилась о том, чтобы человек был защищен, расположив лимфатические узлы в необходимых областях. Каждая группа отвечает за здоровье тех внутренних органов, рядом с которыми располагается.

Из вышесказанного следует, что по состоянию лимфоузлов можно судить о наличии или отсутствии воспалительного процесса. При отсутствии каких-либо патологических нарушений данные структуры не прощупывают и не доставляют дискомфорта. При развитии того или иного нарушения происходит их увеличение и развития болевого синдрома.

Каждый человек должен знать, где именно в организме располагаются лимфатические узлы и за какие органы они отвечают. Это позволяет своевременно определить наличие патологических нарушений и вовремя принять меры для их устранения.

За что отвечают лимфоузлы? Каждая группа предназначена для фильтрации лимфы, протекающей от определенных органов и частей тела. Функции лимфатических узлов зависят от области их размещения:

Читайте также:  Разновидности женской груди, размеры, формы, анатомия, строение, функции, изменения

Классификация лимфатических узлов понятна. Следует разобраться в том, по какому принципу они работают, и какие причины их увеличения существуют?

Функции и предназначение

Для чего нужны лимфоузлы? Небольшие скопления лимфатической ткани предназначены для очищения лимфы не только от чужеродных веществ и микроорганизмов, но и от раковых клеток, проникающих в лимфу (метастазов).

Именно в капсулах и происходит выработка лимфоцитов, которые способны уничтожить больше количество патогенных микроорганизмов и чужеродных агентов. Если «вредителей» слишком много, то происходит чрезмерный синтез лимфоцитов, что и приводит к увеличению лимфоузлов в размерах. Если вовремя не принять меры, то развивается воспаление, за которым следует нагноение.

Функции лимфоузлов заключаются в следующем:

Строение лимфатическое системы не простое. Работа данной системы обеспечивает функционирование организма человека. Зависит она от специальных гуморальных факторов, например таких, как гормоны или нервна система.

Значение лимфатической системы очень сложно переоценить. Лимфоузлы представляют собой своего рода индикаторы здоровья внутренних органов. Данный барьер защищает от инфекции и инородных веществ, проникающих в организм.

Причины увеличения

На что указывают уплотнения? Речь идет о развитии воспалительного или патологического процесса. Ни в коем случае нельзя оставлять данный симптом без внимания. Не нужно самостоятельно предпринимать какие-либо меры. Только врач может выяснить истинную причину дисфункций и назначить медикаментозную терапию для ее устранения.

Роль лимфоузлов в организме человека – фильтрация и очищение. Если произошло увеличение капсул в размерах, то речь идет снижении иммунитета. При отсутствии лечения происходит развитие таких осложнений, как флегмона. В данном случае медикаментозное лечение не дает должного результата. Помочь может только хирургическая операция.

Обратите внимание, что при увеличении нескольких лимфатических узлов одновременно речь идет о развитии злокачественной опухоли. Если заболевание не опасно, то лимфоузлы не сильно увеличиваются и, как правило, становится не сильно плотными. Такой ответ организма является типичным. В некоторых случаях происходит поражение всех групп лимфатических узлов. Это говорить о таких серьезных заболеваниях, как ВИЧ и рак.

Симптоматика лимфаденита

Увеличение лимфатических узлов со стороны медицины называется лимфаденитом. Данное состояние требует незамедлительного медикаментозного вмешательства. В обязательном порядке нужно провести диагностику для определения причины происходящих в организме нарушений.

Внутренние и поверхностные лимфатические узлы при поражении сопровождаются следующими симптомами:

Данная симптоматика указывает на интоксикацию организма. Степень выраженности признаком лимфаденита зависит от стадии воспалительного процесса.

Лимфаденит бывает простым и деструктивным. В первом случае речь идет о воспалении единичных капсул, которые поражаются изнутри. Патологический процесс сопровождается развитием нагноений. Деструктивная форма лимфаденита сопровождается поражением не только лимфатического узла. Но и мягких тканей, которые располагаются около него. В данном случае не обойтись без антибактериальных препаратов, которые следует вводить внутривенно или внутримышечно. При отсутствии своевременного лечения существуют большие риски развития лимфатических свищей.

Что следует предпринять?

При возникновении уплотнений в любой части тела, в обязательном порядке нужно проконсультироваться с врачом. Только опытный специалист может поставить верный диагноз, опираясь на результаты проведенных анализов. После устранения основной причины лимфаденита, увеличенные капсулы, как правило, приходят в норму.

Если после проведения медикаментозной терапии и устранения основного фактора лимфатические структуры не приходят в норму, то возникает необходимость в проведении операции, которая предполагает очищение капсулы от гноя и установку дренажа. Если основную причину патологического процесса не устранить, но увеличение лимфоузлов будет происходить снова.

При появлении уплотнений под кожей следует не медлить с визитом к врачу. Нужно как можно раньше провести полную диагностику. Выяснить причину развития дисфункций и принять меры для их устранения.

Фармакотерапия ревматоидного артрита с позиций доказательной медицины: новые рекомендации

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Читайте в новом номере

Институт ревматологии РАМН, Москва

Р евматоидный артрит (РА) – аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным эрозивным артритом (синовитом) и широким спектром внесуставных (системных) проявлений. РА – чрезвычайно распространенное заболевание, поражающее примерно 1% населения земного шара. К кардинальным признакам РА относится неуклонно прогрессирующее поражение суставов (хронические боли, деформация, нарушение функции), приводящее к инвалидности и даже снижению продолжительности жизни пациентов (рис. 1).

Рис. 1. Ревматоидный артрит: варианты течения

Развитие и прогрессирование РА определяется сложным сочетанием генетически детерминированных и приобретенных дефектов («дисбалансом») нормальных (иммуно) регуляторных механизмов, ограничивающих патологическую активацию иммунной системы в ответ на потенциально патогенные, а нередко и физиологические стимулы. Это приводит к быстрой трансформации физиологической (защитной) острой воспалительной реакции в хроническое прогрессирующее воспаление, которое является неотъемлемой чертой РА. При РА преобладает Th1 тип иммунного ответа, характеризующийся гиперпродукцией «провоспалительных» цитокинов, таких как интерлейкин (ИЛ)–1, фактор некроза опухоли (ФНО)– a (рис. 2). Следует особо подчеркнуть, что прогрессирование РА является динамически развивающимся процессом, который (как с точки зрения патогенетических механизмов, так и клинико–инструментальных и лабораторных проявлений) условно подразделяется на несколько стадий:

Рис. 2. Роль цитокинов в развитии ревматоидного артрита

Этиология РА неизвестна, что делает невозможным проведение эффективной этиотропной терапии. Поэтому лечение РА остается одной из наиболее сложных проблем современной клинической медицины и фармакологии. Однако расшифровка патогенетических механизмов, лежащих в основе ревматоидного воспаления, послужила основой для разработки концепции «патогенетической (базисной) терапии», которая сформировалась более 10 лет назад. К числу «базисных» относят большое число разнообразных по химической структуре и фармакологическим свойствам лекарственных средств. Их объединяет способность в большей или меньшей степени и за счет различных механизмов подавлять воспаление и/или патологическую активацию системы иммунитета. Прогресс, достигнутый в лечении РА в последние годы, очень хорошо виден при сопоставлении Международных рекомендаций (Американская коллегия ревматологов) по фармакотерапии РА, опубликованных в 1996 и 2002 годах. За это время разработаны новые «симптоматические» (ЦОГ–2 ингибиторы) и базисные (лефлюномид, «анти–цитокины») препараты (рис. 3), что самое главное – более четко сформулирована концепция «ранней» агрессивной терапии РА.

Рис. 3. Современная фармакотерапия ревматоидного артрита

Лечение ревматоидного артрита

Основные задачи фармакотерапии РА представлены на рисунке 4. В последние годы стало особенно очевидным, что наиболее высокая скорость нарастания рентгенологических изменений в суставах наблюдается именно на ранних стадиях РА, что коррелирует с неблагоприятным прогнозом. Поскольку применение «базисных» препаратов при «раннем» РА позволяет модифицировать течение болезни, лечение РА (как и многих других хронических заболеваний человека, таких как сахарный диабет, артериальная гипертензия, ИБС и др.) должно начинаться как можно раньше, желательно в течение первых 3–х месяцев после постановки достоверного диагноза РА (рис. 5). Это особенно важно у пациентов, имеющих факторы риска неблагоприятного прогноза, к которым относятся высокие титры ревматоидного фактора, выраженное увеличение СОЭ, поражение более 20 суставов, наличие внесуставных проявлений (ревматоидные узелки, синдром Шегрена, эписклерит и склерит, интерстициальное поражение легких, перикардит, системный васкулит, синдром Фелти). Например, у серопозитивных пациентов с полиартритом в дебюте болезни вероятность тяжелого эрозивного поражения суставов в течение первых двух лет болезни чрезвычайно высока (70%).

Рис. 4. Задачи терапии ревматоидного артрита

Рис. 5. Важность ранней агрессивной терапии ревматоидного артрита

В то же время следует обратить внимание на трудности дифференциальной диагностики «раннего» РА ( Рис. 6. Клинические признаки, позволяющие заподозрить ревматоидный артрит

Рис. 7. Критерии диагноза ревматоидного артрита

Рис. 8. Клиническое обследование пациентов с ревматоидным артритом

Рис. 9. Лабораторное и инструментальное обследование пациентов с ревматоидным артритом

При каждом визите пациента врач–ревматолог должен оценить активность болезни (рис. 10). Разработаны международные критерии эффективности терапии и клинической ремиссии. По критериям Американской коллегии ревматологов (ACR), свидетельством эффективности терапии может быть 20% улучшение (ACR20) счета припухших и болезненных суставов, наряду с 20% улучшением 3 из 5 следующих параметров: общая оценка эффективности лечения по мнению врача и пациента, оценка интенсивности боли по мнению пациента, оценка степени потери трудоспособности и «острофазовых» показателей (рис. 11). Оценка рентгенологического прогрессирования по методу Sharp позволяет оценить влияние терапии на исход болезни (рис. 12).

Рис. 10. Оценка активности ревматоидного артрита

Рис. 11. Критерии эффективности лечения (ACR20 / ACR50 / ACR70)

Рис. 12. Модифицированный метод Sharp

Нестероидные противовоспалительные препараты

Общий план ведения пациентов РА представлен на рисунке 13. Основной метод симптоматического лечения РА – назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) с целью уменьшения боли и воспаления в суставах. Условно НПВП подразделяются на коротко–живущие (диклофенак, кетопрофен, лорноксикам (Ксефокам) и др.) ( 6 часов). Однако четкая связь между периодом полужизни НПВП в плазме и его клинической эффективностью не прослеживается. «Коротко–живущие» препараты могут длительно и в высокой концентрации накапливаться в зоне воспаления, например, в полости сустава. Поэтому одно–двукратный прием «коротко–живу щих» препаратов нередко столь же эффективен, как и многократный. При выборе НПВП необходимо учитывать ряд факторов: эффективность, переносимость, безопасность и стоимость препаратов. У пациентов, имеющих факторы риска осложнений со стороны желудочно–кишечного тракта, препаратами выбора являются так называемые селективные ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ)–2. Ограничением монотерапии НПВП является то, что эти препараты редко полностью подавляют клинические проявления артрита, не влияют на прогрессирование повреждения суставов и вызывают побочные эффекты, особенно у лиц пожилого возраста. К факторам риска желудочно–кишечных побочных эффектов относятся пожилой возраст (старше 75 лет), «язвенный» анамнез, сочетанное применение глюкокортикостероидов, тяжелые сопутствующие заболевания, прием высоких доз НПВП или одномоментное применение нескольких препаратов. Для профилактики и лечения НПВП–индуцировнных поражений ЖКТ можно использовать блокаторы H2–гистаминовых рецепторов (только высокие дозы), ингибиторы протонной помпы и мизопростол. Следует подчеркнуть: хотя симптомы диспепсии, очень часто возникающие на фоне приема НПВП, нередко купируются низкими дозами блокаторов Н2–гистаминовых рецепторов, их прием не только не уменьшает, но может даже увеличивать риск тяжелых осложнений со стороны ЖКТ (прободений, перфоративных язв и желудочных кровотечений). Хотя селективные ингибиторы ЦОГ–2 существенно реже вызывают поражение ЖКТ, чем «стандартные» НПВП, на фоне их приема также могут возникать нежелательные эффекты, включая симптомы диспепсии, замедление заживления язв желудка и 12–перстной кишки, задержка жидкости, повышение артериального давления. Кроме того, в одном исследовании было показано, что у пациентов РА, принимавших селективный ингибитор ЦОГ–2 (рофекоксиб), отмечается более высокая частота тромботических осложнений (инфаркт миокарда), чем у пациентов, принимающих напроксен. Однако данные других исследований свидетельствуют о том, что применение других селективных ингибиторов ЦОГ–2 – мелоксикама и целекоксиба не приводит к нарастанию частоты кардиоваскулярных тромбозов, по сравнению с пациентами, принимавшими «стандартные» НПВП. Применение как «стандартных» НПВП, так и селективных ингибиторов ЦОГ–2 должно проводиться с особой осторожностью у пациентов со сниженным внутрисосудистым объемом или отеками, связанными с застойной сердечной недостаточностью, нефротическим синдромом, циррозом печени и при повышении креатинина более 2,5 мг%.

Рис. 13. Тактика ведения пациентов с ревматоидным артритом

Глюкокортикоиды

Лечение низкими ( Рис. 14. Тактика ведения пациентов с ревматоидным артритом при неэффективности метотрексата

К числу эффективных препаратов для лечения РА относятся соли золота. D–пеницилламин и циклоспорин А в настоящее время применяются реже, в первую очередь из–за побочных эффектов. Например, на фоне D–пеницилламина описано развитие аутоимммунных синдромов (миастения гравис, синдром Гудпасчера, полимиозит). Длительное применение циклоспорина А лимитируется развитием артериальной гипертензии и дозозависимого нарушения функции почек, которое иногда сохраняется после отмены препарата. Кроме того, многие препараты могут вызывать увеличение уровня циклоспорина А в сыворотке крови и таким образом способствовать нефротоксичности последнего. Поэтому циклосопорин А рекомендуется применять преимущественно у пациентов РА, которые «рефрактерны» к другим «базисным» препаратам.

«Антицитокиновая» терапия

Одно из наиболее ярких достижений фармакотерапии РА связано с разработкой принципиально новой группы лекарственных средств, которые получили название «биологические» агенты («biologic» agents), механизм действия которых связан с подавлением синтеза «провоспалительных» цитокинов – ФНО– a и ИЛ–1, играющих, как уже отмечалось, фундаментальную роль в иммунопатогенезе РА. В настоящее время при лечении РА используют 3 группы препаратов, 2 из которых – моноклональные антитела (мАТ) к ФНО– a – инфликсимаб (Ремикейд) и рекомбинантный растворимый ФНО– a рецептор, соединенный с Fc фрагментом IgG (Etanercept) – ингибируют синтез и биологические эффекты ФНО– a и рекомбинантный растворимый антагонист ИЛ–1 (Anakinra), подавляющий функциональную активность ИЛ–1. Получены данные, что применение биологических ингибиторов ФНО– a и ИЛ–1 позволяет снизить активность иммунопатологического процесса и добиться клинического эффекта, улучшить качество жизни и замедлить рентгенологическое прогрессирование поражения суставов даже у пациентов, устойчивых к предшествующей терапии стандартными «базисными» препаратами. Все препараты эффективны в сочетании с метотрексатом, у пациентов с активным РА, не отвечающих на монотерапию метотрексатом. Инфликсимаб разрешен к применению в сочетании с метотрексатом, а Etanercept и Anakinra – в качестве монотерапии или в комбинации с другим «базисными» препаратами, за исключением «биологических» ингибиторов ФНО– a .

Экстракорпоральные процедуры

В комплексном лечении тяжелого, резистетного к стандартной «базисной» терапии РА целесообразно назначение различных экстракорпоральных процедур, включая плазмаферез и иммуноадсорбцию с использованием белка А стафилококка.

Комбинированная терапия

Поскольку монотерапия «базисными» препаратами во многих случаях не позволяет контролировать прогрессирование РА, широко изучается вопрос о возможности использования комбинированной терапии несколькими «базисными» препаратами (табл. 2). Наиболее хорошо изученными комбинациями являются циклоспорин и метотрексат и «тройная» терапия метотрексатом, сульфасалазином и гидроксихлорхином. Следует однако подчеркнуть, что хотя комбинация циклоспорина и метотрексата более эффективна, чем монотерапия метотрексатом, при длительном ее применении у части пациентов отмечено развитие артериальной гипертензии и увеличение уровня креатинина.

Более перспективным направлением лечения РА представляется комбинированная терапия «базисными» (метотрексат, лефлюномид) и «биологическими» (инфликсимаб и др.) препаратами.

Нефармакологические методы лечения

Для профилактики прогрессирования деформации суставов следует изменить стереотип двигательной активности. Например, для недопущения развития ульнарной девиации кисть должна выполнять не локтевое, а лучевое сгибание: открывать кран и поворачивать ключ в замке не правой, а левой рукой и др. Важный компонент лечения РА – лечебная физкультура. При небольшой или умеренной активности показаны различные методы физиотерапии, особенно лазерное облучение пораженных суставов. Санаторно–курортное лечение показано только у больных с минимальной активностью РА или в стадии ремиссии. В качестве ортопедического пособия применяют ортезы – особые приспособления из термопластика, надеваемые на время сна и удерживающие сустав в правильном положении. Широко используют протезирование тазобедренных и коленных суставов и хирургическое лечение деформаций кистей и стоп.

Читайте также:  Чай Хумана для кормящих мам (улучшаем лактацию)

Таким образом, за последние 5 лет в лечении РА достигнут значительный прогресс, сушественно больший, чем за все предшествующие годы. Мы надеемся, что практическое использование представленных рекомендаций, основанных на международном опыте лечения РА и «медицине доказательств», позволит существенно улучшить прогноз этого тяжелого заболевания.

1. Насонов Е.Л. Противовоспалительная терапия ревматических бодезней. Москва, Издательство «М–СИТИ», 1996, 345 стр.

2. Насонов Е.Л. Нестеоидные противовоспалительные препараты (Перспективы применения в медицине) Москва, «Анко», 2000 Москва,

3. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты при ревматических заболеваниях: стандарты лечения РМЖ, 2001; 9, 7–8;265–270.

4. Насонов Е.Л. Перспективы фармакотерапии воспалительных ревматических заболеваний: моноклональные антитела к фактору некроза опухоли. РМЖ, 2001, 9, 7–9, 280–284

5. Насонов Е.Д., Скрипникова И.А., Насонова В.А. Проблема остеопороза в ревматологии. Москва. «СТИН», 1997; 429 стр.

6. Сигидин Я.А., Лукина Г.В. Ревматоидный артрит.Москва, «АНКО», 2001, 328 стр.

7. Harris E,D. Jr. Rheumatoid Arthritis: pathophysiology and implications for therapy. N. Engl. J. Med., 1990;322:1277–1289

8. American College of Rheumatology Ad Hoc Commiitee on Clinical Guidelines. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum., 1996;39:713–722.

9. American College of Rheumatology Ad Hoc Commiitee on Clinical Guidelines. Guidelines for monitoring drug therapy in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum., 1996;39:723–731.

10. American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Guidelines for the Management of Rheumatoid Arthritis. 2002 Update. Arthritis Rheumatism.2002;46:328–346.

Рекомендации по лечению ревматоидного артрита

Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия) 2013-2017

Общая информация

Краткое описание

Общероссийская общественная организация Ассоциация ревматологов России

Рекомендации по лечению ревматоидного артрита.

Е.Л. Насонов, Д.Е. Каратеев по поручению группы экспертов АРР.

М05 Серопозитивный ревматоидный артрит
М06 Другие ревматоидные артриты
М05.0 Синдром Фелти
М05.1 Ревматоидная болезнь легких
М05.2 Ревматоидный васкулит
М05.3 Ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем
М06.0 Серонегативный ревматоидный артрит
М06.1 Болезнь Стилла у взрослых
М06.9 Ревматоидный артрит неутонченный

Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!

Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб

Интерпретация результатов анализов, исследований

Второе мнение относительно диагноза, лечения

Выбрать врача

Лечение

Комментарий. Оценка эффекта терапии должно основываться на стандартизованных индексах,, включающих клинико-лабораторные признаки воспаления суставов (и внесуставных проявлений) и функциональное состояние пациентов, а также, прогрессирование деструкции и развитие деформации суставов.
Поддержано рекомендациями EULAR [3,4], Национальных ассоциаций ревматологов [5-20] и АРР [1,2].

2. Лечение пациентов с РА должно проводиться врачами-ревматологами (в виде исключения врач общей практики, но при консультативной поддержке врача-ревматолога) с привлечение специалистов других медицинских специальностей (ортопеды, физиотерапевты, кардиологи, невропатологи, психологи и др.) и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента (уровень доказательности С).
Примечание. Функциональное состояние пациентов, находящихся под наблюдением у ревматологов, лучше, чему у врачей общей практики [21-24].
Поддержано рекомендациями EULAR [3], Национальных ассоциаций ревматологов [15] и АРР [1,2].

3. Следует рекомендовать пациентам избегать факторов, которые могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс и др.), отказаться от курения, стремится к поддержанию нормальной массы тела (уровень доказательности С).
Комментарий. По данным систематического обзора [25], курение и ожирение – факторы риска развития и прогрессирования РА, снижения эффективности лечения БПВП и ингибиторов ФНО-α, увеличения летальности, в том числе кардиоваскулярной.
Поддержано рекомендациями АРР [1,2].

4. Основное место в лечении РА занимают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), простые анальгетики, глюкокортикоиды (ГК), базисные противовоспалительные препараты (БПВП) и генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) (уровень доказательности А).
Примечание. По данным систематических обзоров [26,27], немедикаментозные методы оказывают умеренное и кратковременное анальгетическое действие; влияние на прогноз заболевания не доказано. Они способствуют повышению эффективности симптоматической терапии и коррекции стойких деформаций суставов (ортезирование)

5. Для уменьшения болей в суставах применяют НПВП, которые оказывают хороший симптоматический (анальгетический) эффект, но не влияют на прогрессирование деструкции суставов, прогноз заболевания и могут вызывать тяжелые нежелательные реакции (НР) со стороны желудочно-кишечного тракта и кардиоваскулярной системы (уровень доказательности А). Для снижения риска НР применение НПВП при РА должно быть максимально ограничено.
Комментарий. Наряду с НПВП для купирования болей в суставах рекомендуется использовать парацетамол, слабые опиоиды, трициклические антидепрессанты, нейромодуляторы [27,29].
Поддержано рекомендациями EULAR (3e Initiative) [27], Национальных ассоциаций ревматологов [12,15], и АРР[1,29].

6. Лечение ГК (низкие/средние дозы) рекомендуются в комбинации с БПВП в качестве компонента комбинированной терапии РА, для купирования обострения до развития эффекта БПВП (bridge-терапия) или в виде монотерапии при неэффективности (или невозможности) назначения БПВП и ГИБП; прием ГК сопровождается развитием побочных эффектов, требующих тщательного мониторинга (уровень доказательности А). Применение ГК при РА должно быть ограничено строгими показаниями и осуществляться ревматологами.
Комментарий. Данные систематических обзоров и мета анализа РПКИ [30-32].
Поддержано рекомендациями EULAR [4] и Национальных ассоциаций ревматологов [7,10-13,16] и АРР [1,2]

7. Терапия БПВП должна проводиться всем без исключения пациентам с РА и назначаться как можно раньше (в пределах 3-6 мес. от момента развития симптомов болезни) (уровень доказательности А)
Комментарий. Данные систематических обзоров и мета-анализов [33-36]. ACR/EULAR разработали критерии РА, направленные на раннюю диагностику заболевания [37].
Поддержано рекомендациями EULAR [4,5] и Национальных ассоциаций ревматологов [6-20] и АРР [1].

8. В процессе лечения следует тщательно контролировать эффективность терапии (каждые 1-3 месяца), «подбирать» схему лечения в зависимости от активности заболевания (уровень доказательности А); действие БПВП и ГИБП на прогрессирование деструкции суставов следует оценивать каждые 6-12 месяцев при раннем РА (уровень доказательности В) и каждые 12 месяцев при развернутом РА и принимать во внимание при выборе терапии, не зависимо от ее клинической эффективности (уровень доказательности С).
Примечание. Данные систематических обзоров и мета-анализов [38-40].
Поддержано рекомендациями EULAR [4] и Национальных ассоциаций ревматологов [6-20] и АРР [1].

9. При выборе терапии БПВП и ГИБП необходимо учитывать длительность заболевания ( 6 мес. – развернутая стадия) и наличие факторов неблагоприятного прогноза.
Комментарий. Клинические факторы риска неблагоприятного прогноза включают быстрое нарушение функции и эрозии суставов [41-44], системные проявления (ревматоидные узелки, васкулит, синдром Фелти). По данным систематического обзора [45] к лабораторным факторами неблагоприятного прогноза относятся положительные результаты определения РФ и АЦЦП, а также увеличение СОЭ и СРБ [42,43] (уровень доказательности С).
Поддержано рекомендациями EULAR [4] и Национальных ассоциаций ревматологов [8-10] и АРР [1].

Лечение стандартными БПВП

10. МТ – препарат «первой линии» лечения РА с доказанной эффективностью и безопасностью (Уровень доказательности A). У пациентов, впервые начавших лечение МТ, соотношение эффективности/безопасность/стоимость в пользу монотерапии МТ по сравнению с комбинированной терапией МТ и другими стандартными БПВП и монотерапией ГИБП (уровень доказательности А).
Комментарий. По данным систематических обзоров и мета анализов РПКИ, МТ более эффективно контролирует симптомы и прогрессирование деструкции суставов, чем другие БПВП и обладает меньшей токсичностью (за исключением гидроксихлорохина) [46,47].
Поддержано рекомендациями EULAR [4] и Национальных ассоциаций ревматологов [5-20,48] и АРР [1,2].

11. При наличии противопоказаний (или плохой переносимости) для назначения МТ, следует назначить лефлуномид, сульфасалазин или парентеральные препараты золота (Уровень доказательности А).
Комментарий. По данным мета-анализа РПКИ эти препараты обладают сходной эффективностью с МТ [34].
Поддержано рекомендациями EULAR [4] и Национальных ассоциаций ревматологов [5-20] и АРР [1,2].

12. Перед назначением МТ следует оценить факторы риска нежелательных реакций (НР) (прием алкоголя), исследовать лабораторные параметры (АСТ, АЛТ, альбумин, общий анализ крови, креатинин, глюкоза, липиды, тест на беременность), маркеры вирусных инфекций ( ВИЧ, гепатит В/С) провести рентгенографическое исследование грудной клетки (Уровень доказательности C); следует проинформировать пациентов о достоинствах терапии и возможных НР (Уровень доказательности B)
Поддержано рекомендациями EULAR [49] Национальных ассоциаций ревматологов [11,16,48] и АРР [1,2].

13. Лечение МТ следует начинать с дозы 10-15 мг/неделю с увеличением по 5 мг каждые 2-4 недели до 25-30 мг/неделя в зависимости от эффективности и переносимости (Уровень доказательности В).
Комментарий. Данные систематического обзора [50]
Поддержано рекомендациями EULAR [3] и национальных ассоциаций ревматологов [1,10].

14. При недостаточной эффективности и переносимости (не тяжелые НР) перорального МТ, целесообразно назначение парентеральной (подкожной) формы препарата (Уровень доказательности B).
Комментарий. Данные систематического обзора [50], РПКИ [51], открытых исследований [52-54].
Поддержано рекомендациями EULAR [49] и Национальных ассоциаций ревматологов [10] и АРР [1].

15. На фоне лечения МТ обязателен прием не менее 5 мг фолиевой кислоты в неделю. (Уровень доказательности A)
Примечание. Данные мета-анализа РКИ [55].
Поддержано рекомендациями EULAR [49] и АРР [1,2].

16. В начале лечения или при увеличении дозы МТ, определение АЛТ/АСТ, креатинина, общий анализ крови необходимо проводить каждые 1-1,5 месяца до достижения стабильной дозы МТ, затем – каждые 3 месяца; клиническую оценку НР и факторов риска следует проводить во время каждого визита пациентов (Уровень доказательности С). Лечение МТ следует прервать при повышении концентрации АЛТ/АСТ > 3 верхней границы нормы (ВГН); возобновить лечение в более низкой дозе после нормализации показателей. При стойком увеличении уровня АСТ/АЛТ > 3 ВГН, следует скорректировать дозу МТ; при сохранении увеличения уровня АСТ/АЛТ > 3 ВГН после отмены МТ, следует провести соответствующие диагностические процедуры. (Уровень доказательности C)
Поддержано рекомендациями Национальных ассоциаций ревматологов [8].

17. У пациентов c ранним РА, имеющих факторы риска неблагоприятного прогноза, высокую активностью заболевания, и резистентных к монотерапии МТ, целесообразно назначение комбинированной терапии МТ и другими стандартными БПВП (уровень доказательности С).
Комментарий. Данные мета-анализа РПКИ [56]
Поддержано рекомендациями Национальных ассоциаций ревматологов [8]

18. Комбинированную терапию МТ и ЛЕФ следует проводить с осторожностью из-за высокого риска развития НР (гастроэнтерологические и печеночные) (Уровень доказательности B); комбинированная терапия МТ и ЛЕФ не имеет преимуществ перед комбинированной терапией МТ и другими стандартными БПВП.
Поддержано рекомендациями Национальных ассоциаций ревматологов [10]

Применение ГИБП

19. Для лечения РА используются ГИБП, к которым относятся ингибиторы ФНО-a (инфликсимаб – ИНФ, адалимумаб – АДА, этанерцепт – ЭТЦ, цертолизумаба пегол – ЦТЗ, голимумаб – ГЛМ), анти- В клеточный препарат – ритуксимаб (РТМ), блокатор ко-стимуляции Т – лимфоцитов – абатацепт (АБЦ) и блокатор рецепторов интерлейкина 6 – тоцилизумаб (ТЦЗ) (уровень доказательности А)
Комментарий. По данным мета-анализов РПКИ все ГИБП обладают сходной эффективностью [57-77] и токсичностью [78-81].
Поддержано рекомендациями EULAR [4], Национальных ассоциаций ревматологов, [5-20,82,83], Международного консенсуса по применению ГИБП при ревматических заболеваний [84] и АРР [1].

20. Применение ГИБП рекомендуется при недостаточной эффективности (умеренная/высокая активность заболевания), монотерапии МТ или комбинированной терапии МТ и другими БПВП, которые должны применяться в адекватных дозах в течение ≥ 3-х месяцев. Препаратами выбора являются ингибиторы ФНО-a, которые обладают сходной эффективностью и токсичностью (уровень доказательности А-С).
Комментарий. Данные систематических обзоров, мета-анализов РПКИ [57-77] и Международного консенсуса по применению ГИБП при ревматических заболеваний [84].
Поддержано рекомендациями EULAR [4], Национальных ассоциаций ревматологов, [5-20,82,83], Международного консенсуса по применению ГИБП при ревматических заболеваний [84] и АРР [1].

21. Для увеличения эффективности терапии, ГИБП целесообразно сочетать с применением МТ (Уровень доказательности А).
Комментарий. Данные систематических обзоров и мета-анализов РПКИ [59-59].
Поддержано рекомендациями EULAR [4] ассоциаций ревматологов [5-20,82,83] и АРР [1].

22. У пациентов с непереносимостью МТ возможно проведение монотерапии ингибиторами ФНО-a (АДА, ЭТЦ, ЦЗП), блокатором ИЛ-6Р (ТЦЗ) или комбинированной терапии ГИБП и другими стандартными БПВП (уровень доказательности В).
Комментарий. Препараты зарегистрированы для монотерапии [93]; монотерапия ТЦЗ более эффективна, чем монотеапия МТ [85].
Поддержано рекомендациями Национальных Ассоциаций Ревматологов [8].

23. При недостаточной эффективности первого ингибитора ФНО-a целесообразно назначение ГИБП с другими механизмами действия (АБЦ, РТМ, ТЦЗ) (уровень доказательности А), другого ингибитора ФНО-a или МТ (у пациентов, не получавших МТ)[ (уровень доказательности В)
Комментарий. Данные систематических обзоров и мета-анализов РПКИ [59,86-91] и РПКИ [92].
Поддержано рекомендациями EULAR [4], Международного консенсуса по применению ГИБП при ревматических заболеваний [84] и Национальных ассоциаций ревматологов [5-20,82,83,93] и АРР [1].

24. При недостаточной эффективности 2-х ингибиторов ФНО-a следует назначить ГИБП с другими механизмами действия (АБЦ, РТМ, ТЗЦ). (уровень доказательности В/С).
Комментарий. Рекомендации основаны на анализе наблюдательных исследований и национальных регистров [16].
Поддержано рекомендациями национальных ассоциаций ревматологов [8,10].

25. У пациентов, резистентных к стандартным БПВП, в качестве первого ГИБП возможно назначение АБЦ, ТЦЗ или РТМ, которые не отличаются по эффективности и безопасности от ингибиторов ФНО-a (уровень доказательности А).
Комментарий. Данные систематических обзоров и мета анализа РПКИ [58-60,68-77].
Поддержано рекомендациями Национальных ассоциаций ревматологов [84] и АРР [1].

26. РТМ целесообразно назначать пациентам РА, серопозитивных по РФ и/или АЦЦП, другими аутоиммунными нарушениями или имеющими противопоказания для назначения ингибиторов ФНО-a); для поддержания эффекта необходимо проведение повторных курсов РТМ через 6 месяцев после предыдущего курса (уровень доказательности В).
Комментарий. Данные РПКИ и наблюдательных исследований [94,95 ].
Поддержано рекомендациями Национальных ассоциаций ревматологов [94,95] и АРР[1].

27. У пациентов, резистентных к АБЦ, РТМ или ТЦЗ возможны следующие терапевтические решения: назначение любого ранее не применявшегося ГИБП или БПВП; комбинированная терапия РТМ и ингибиторами ФНО-a; включение пациентов в РКИ новых противоревматических препаратов.
Комментарий. Данные РКИ свидетельствуют об эффективности и приемлемой токсичности комбинированной терапии РТМ (в низких дозах) и ингибиторов ФНО-a (ЭТЦ и АДА) [96].
Поддержано рекомендациями Национальных ассоциаций ревматологов [10].

28. При достижении стойкой ремиссии после отмены ГК и НПВП возможно постепенное тщательно контролируемое прекращение лечения БПВП и ГИБП. (уровень доказательности B/С).
Комментарий. Данные РКИ свидетельствуют о возможности снижения дозы или полной отмены ИНФ [97-100], АДА [101-104], ЭТЦ [105] и ТЦЗ [106] при достижении ремиссии или низкой активности заболевания. В то же время данные систематического обзора [107] и РПКИ [108] указывают на высокий риск обострений после отмены стандартных БПВ и снижение эффективности терапии при ее возобновлении [109].
Поддержано рекомендациями EULAR [3] и Международного консенсуса по применению ГИБП при ревматических заболеваний [86].

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *